重癥急性膽管炎34例手術(shù)治療體會

(四川省隆昌縣石燕橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 四川隆昌 641257)

重癥急性膽管炎(ACST)是外科常見的嚴重急腹癥,是良性膽道疾病死亡的首要原因。具有起病急、病情重、變化快、常合并中毒性休克、病死率高等特點[1]。我院2000年10月至2010年6月收治ACST病人51例,其中34例進行手術(shù)治療,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例,男15例,女19例;腹痛34例,黃疸28例,有即往膽道手術(shù)史11例,右上腹壓痛27例,有反跳痛與肌緊張20例,有22例患者存在高血壓病、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等合并癥。

1.2 治療方法

(1)手術(shù)方式力求簡單有效,以切開膽管減壓,放置T管引流為主。

(2)對其中16例中毒性休克患者術(shù)前應(yīng)用地塞米松14例,血壓趨平穩(wěn)即刻手術(shù)。

2 結(jié)果

(1)本組34例ACST,入院6h內(nèi)手術(shù)28例,死亡1例,6h后手術(shù)6例,死亡2例。

(2)術(shù)中見膿性膽汁27例,膽總管內(nèi)結(jié)石28例,合并肝內(nèi)膽管結(jié)石11例,膽道蛔蟲3例,膽總管狹窄2例。

(3)術(shù)中行膽囊切除+膽總管切開取石,T管引流28例;膽總管切開取石,T管引流17例;膽總管切開整形,T管引流2例;膽管空腸Rorx-en-y吻合1例。

(4)術(shù)后并發(fā)癥11例,發(fā)生率為32.3%。

3 討論

3.1 臨床特點

3.1.1 年齡 本組年齡23～78歲,平均57.6歲,與孫中杰,陳定成[1,3]報告相似,但年齡相比偏大。

3.1.2 疾病史 大部分病人有反復(fù)疼痛史,其中11例曾有膽道手術(shù)史。

3.1.3 發(fā)病特點 起病急驟,病情發(fā)展快,迅速出現(xiàn)Charcot在聯(lián)癥或Reynolds五聯(lián)征。

3.1.4 病死率高 病死率高,可達33.6%,近年來報告為12.5%[1,3],本組死亡3例,死亡率為11.33%。6h內(nèi)手術(shù)者死亡1例,男,76歲,術(shù)前伴有高血壓、冠心病、肝硬化,術(shù)后合并心、肝功能衰竭而死亡。6h后死亡2例,術(shù)前合并高血壓、冠心病、腎功能不全等,術(shù)后并發(fā)呼吸道感染,電解質(zhì)紊亂,心、腎功能衰竭死亡。

3.1.5 合并癥多 有報告達76.3%,本組為55.8%,主要有高血壓、糖尿病、冠心病、肝硬化、前列腺增生、腎功能不全等。

3.1.6 術(shù)后并發(fā)癥多 本組并發(fā)癥發(fā)生率為32.3%。多為電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染、切口感染。而心、肝、腎功能衰竭則是引起死亡的主要因素。

3.2 手術(shù)時機

只要ACST診斷成立,即考慮手術(shù)治療,膽管減壓。措施:(1)入院時病人無休克,即刻建立靜脈通道,糾正水、電解質(zhì)紊亂,6h內(nèi)膽管減壓。(2)入院時病人已休克者,建立雙通道,快速擴容,只要血壓回升,也應(yīng)及早手術(shù)。(3)對于多次膽道手術(shù)史、老年患者、合并心、肺、腎等重要器官疾病的,不應(yīng)過多術(shù)前檢查,以免喪失手術(shù)時機[1]。

3.3 手術(shù)原則

搶救病人生命,解除梗阻和引流膽管,是ACST手術(shù)原則。

3.4 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

ACST病人搶救和治療時,多主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(glucocorticld,CC)。本組14例應(yīng)用地塞米松的休克病人有13例得到緩解,未用地塞米松2例,僅1例病情好轉(zhuǎn)。

綜上所述,ACST起病急,病情重,在出現(xiàn)五聯(lián)征之前手術(shù),對已有休克的病人給予地塞米松,病情趨穩(wěn)定時及早手術(shù)治療;手術(shù)原則為膽道減壓,膽汁引流,術(shù)式力求簡單有效,重視肝內(nèi)膽管梗阻的解除。

[1]孫中杰,潘承恩.重癥急性膽管炎48例治療體會[J].中國實用外科雜志,2001,21(6):356.

[2]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1380.

[3]陳定成.第一屆中國國際肝膽外科論壇[J].中國重慶,2002:137.