社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目標(biāo)分析與目標(biāo)管理體系構(gòu)建的研究

何慕清，姚克勤，周 勇，陳 建

近年來，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的不斷深入，各地也在積極探索實踐各種管理模式。本研究運用彼得·德魯克提出并倡導(dǎo)的目標(biāo)管理模式［1］，以我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作目標(biāo)為指導(dǎo)，結(jié)合目前的形勢、環(huán)境和任務(wù)，分析現(xiàn)階段福田區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總目標(biāo)、各專業(yè)服務(wù)項目分目標(biāo)及核心工作內(nèi)容，探索構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的目標(biāo)管理體系，以促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的科學(xué)化，進而推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)［2］。

1 研究背景情況

福田區(qū)為深圳市的中心城區(qū)，全區(qū)面積78.04平方公里，設(shè)有10個街道辦事處，94個社區(qū)居民委員會。至2009年年底，總?cè)丝?63.35萬人，其中常住居民120.61萬人，流動人口42.74萬人。從1996年開始開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作至今，全區(qū)已建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心88家，建立居民健康檔案149.9萬份。經(jīng)過14年的建設(shè)與發(fā)展，福田區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已實現(xiàn)社區(qū)、人口、服務(wù)的全覆蓋，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)了從無到有、健全完善的飛躍。與此同時，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理、提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵、落實社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)成為福田區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的重中之重。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的總目標(biāo)

目標(biāo)管理理論認(rèn)為，目標(biāo)管理是組織的最高領(lǐng)導(dǎo)層根據(jù)組織面臨的形勢和社會需要，制定出一定時期內(nèi)組織活動所需達到的總目標(biāo)，然后層層落實，要求下屬各部門主管人員以至于每個職工根據(jù)上級制訂的目標(biāo)，分別制定目標(biāo)和保證措施，形成一個目標(biāo)體系，并把目標(biāo)的完成情況作為各部門或個人的考核依據(jù)。由此我們認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位決定了其目標(biāo)，也決定了其自身發(fā)展的道路和方式，現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總目標(biāo)必須建立在其面臨的社會形勢和社會需要的基礎(chǔ)之上。

2006年2月21日，國務(wù)院召開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作會議并出臺《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》［3］，意見提出了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作目標(biāo)，即到2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市，基本建立起機構(gòu)設(shè)置合理、服務(wù)功能健全、人員素質(zhì)較高、運行機制科學(xué)、監(jiān)督管理規(guī)范的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，居民在社區(qū)可以享受疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。

福田區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系已建立完善，進一步健全服務(wù)功能、提高人員素質(zhì)、優(yōu)化運行機制、規(guī)范監(jiān)督管理、為居民在社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)已成為現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重點。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的具體載體機構(gòu)，其總目標(biāo)已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本概念中得以明確，即以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，提供融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的基層衛(wèi)生服務(wù)［4］。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目標(biāo)管理體系的構(gòu)建

自1996年正式啟動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以來，福田區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了政府的重視和群眾的支持，轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本形成，社康中心“六位一體”功能日趨完善，特別是2007年以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進入了加速發(fā)展的新階段，在實現(xiàn)人群、地域和服務(wù)“全覆蓋”的基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的工作任務(wù)和功能實現(xiàn)要求日趨多樣化、復(fù)雜化，“上頭千條線，下面一根針”，如何將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總目標(biāo)加以科學(xué)合理地分解，從而構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目標(biāo)管理體系，需要在立足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能定位的同時結(jié)合現(xiàn)階段工作開展實際積極探索。

本研究采用專家咨詢與專題小組討論的方法，通過組織衛(wèi)生行政管理人員、社區(qū)衛(wèi)生管理機構(gòu)人員及社區(qū)衛(wèi)生工作人員進行問卷調(diào)查、訪談及專題討論，將現(xiàn)階段福田區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的總目標(biāo)分解為社區(qū)診斷、居民健康檔案管理、社區(qū)健康教育與健康促進、社區(qū)預(yù)防接種與傳染病防制、社區(qū)婦女保健、社區(qū)兒童保健、社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治、社區(qū)老年保健、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)心理衛(wèi)生、全科診療與社區(qū)護理等12個分項，并對應(yīng)明確12個分目標(biāo)，同時細(xì)化了實現(xiàn)每個分目標(biāo)的具體措施［5－6］。

3.1 社區(qū)診斷 通過一定的方式和手段，收集必要的資料，通過科學(xué)、客觀的方法確定該社區(qū)主要的公共衛(wèi)生問題及其影響因素［7］。通過以下核心工作內(nèi)容確保該服務(wù)項目分目標(biāo)的實現(xiàn):

3.1.1 調(diào)查分析當(dāng)年本社區(qū)的人口數(shù)量、結(jié)構(gòu)、重點人群及其變化趨勢。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過建立社區(qū)聯(lián)系，每年至少與社區(qū)工作站或社區(qū)居委會等組織交換、核對2次社區(qū)人口數(shù)據(jù)，重點掌握本社區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等重點人群的基數(shù)與流動變化情況，形成當(dāng)年社區(qū)人口數(shù)量、結(jié)構(gòu)與變化情況分析，為提供針對性服務(wù)與干預(yù)打下基礎(chǔ)。

3.1.2 明確本社區(qū)主要健康問題。通過隨機調(diào)查、入戶調(diào)查或就診患者調(diào)查等形式，發(fā)放健康情況調(diào)查問卷，統(tǒng)計分析本社區(qū)人群健康情況，明確本社區(qū)主要健康問題，分析主要健康問題的影響范圍、可干預(yù)性、干預(yù)的有效性，通過人群分布分析得出主要健康問題的高危人群及高危因素，對重點人群進行細(xì)分，進一步提高服務(wù)的針對性和有效性。

3.1.3 針對社區(qū)主要健康問題制定干預(yù)計劃，組織實施并進行效果評價。針對本社區(qū)主要健康問題制定干預(yù)計劃，動員社區(qū)力量參與計劃制定，確保計劃的可操作性，將主要健康問題干預(yù)計劃與健康檔案管理、社區(qū)健康教育與健康促進等項目工作緊密結(jié)合，通過連續(xù)的社區(qū)干預(yù)促進本社區(qū)居民健康水平的提高，每3年對干預(yù)效果進行一次全面評價。

3.2 居民健康檔案管理 居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具［8］，通過建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案，了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解社區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群、開展疾病管理、采取針對性預(yù)防干預(yù)措施奠定基礎(chǔ)?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案 (2009—2011年)》提出，將促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理。

3.2.1 以健康檔案為基礎(chǔ)，實施全科醫(yī)學(xué)服務(wù)及居民的健康管理，并及時更新健康檔案。規(guī)范全科診療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)流程，在為服務(wù)對象解決現(xiàn)有問題或需求的同時建立、更新、完善健康檔案，在及時記錄疾病診療情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)服務(wù)對象的不同類型與特點，實施針對性的健康管理項目并更新相關(guān)信息。

3.2.2 確保居民健康檔案的真實性與準(zhǔn)確性，提高檔案利用率。通過連續(xù)性服務(wù)，與社區(qū)居民建立融洽互信的聯(lián)系，逐步完善健康檔案，在信息有變或為居民提供服務(wù)時及時更新檔案。

3.2.3 健康檔案管理嚴(yán)謹(jǐn)、保密。尊重居民隱私權(quán)，嚴(yán)格居民健康檔案信息管理，防止外泄、盜用。

3.3 社區(qū)健康教育與健康促進 通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的健康教育活動，廣泛協(xié)調(diào)社會各相關(guān)部門以及社區(qū)、家庭和個人，使本社區(qū)居民自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病，促進健康，提高生活質(zhì)量，并對教育效果做出評價［9］。

3.3.1 免費向居民提供和發(fā)放健康教育資料。針對社區(qū)重點人群分布特點和主要健康問題，編制社區(qū)適宜健康資料，配備社區(qū)健康科普讀物，并根據(jù)不同季節(jié)或防治重點進行有針對性的宣傳。

3.3.2 全科診療與公共衛(wèi)生服務(wù)過程中傳遞健康保健知識。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員掌握健康教育技能，在疾病診療與預(yù)防保健服務(wù)中體現(xiàn)個體健康教育，宣傳控?zé)?、低鈉等健康知識。

3.3.3 定期組織社區(qū)健康教育活動。根據(jù)社區(qū)診斷分析結(jié)果與干預(yù)計劃，針對社區(qū)主要健康問題合理安排、定期開展社區(qū)健康教育活動。

3.3.4 提高社區(qū)居民健康素養(yǎng)。每年對社區(qū)健康教育與健康促進效果進行評價分析，確保工作針對性、連續(xù)性與有效性，重點對居民健康知識知曉率、健康行為形成率、健康技能掌握率等指標(biāo)進行統(tǒng)計監(jiān)測。

3.4 社區(qū)預(yù)防接種 目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)國家免疫規(guī)劃疫苗的接種，提高本社區(qū)人群免疫水平、預(yù)防相應(yīng)傳染病是社區(qū)預(yù)防接種的分目標(biāo)，通過以下核心工作內(nèi)容保證分目標(biāo)的實現(xiàn):

3.4.1 準(zhǔn)確掌握本社區(qū)14歲以下兒童的基數(shù)。通過與社區(qū)工作站或居委會及社區(qū)內(nèi)幼兒園、中小學(xué)建立聯(lián)系，掌握本社區(qū)散居兒童、幼兒園和中小學(xué)兒童的數(shù)量，重點追蹤3歲以下兒童，及時更新其預(yù)防接種信息資料并傳至上級疾病控制部門。

3.4.2 為社區(qū)所有適齡兒童進行國家免疫規(guī)劃疫苗的接種。國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達標(biāo)，每月開展一次查漏補種，同時做好不良反應(yīng)登記、接種情況上報等基礎(chǔ)性工作。

3.4.3 規(guī)范冷鏈管理與接種程序，合理設(shè)置接種日。隨時查看冷鏈設(shè)備運行情況，疫苗管理由專人負(fù)責(zé)，做好冷鏈溫度與疫苗出入庫記錄，執(zhí)行接種前告知和公示制度，控制第一類疫苗損耗系數(shù)，每周至少安排兩天為接種日。

3.5 社區(qū)傳染病防制 通過廣泛的社會動員，改善本社區(qū)公共衛(wèi)生設(shè)施和居民的居住環(huán)境和條件，加強傳染病的管理，完善傳染病監(jiān)測報告系統(tǒng)，預(yù)防發(fā)病，控制流行，最終達到消除急慢性傳染病的目的。

3.5.1 做好傳染病的登記、報告。在提供基本診療或公共衛(wèi)生服務(wù)時發(fā)現(xiàn)疑似傳染病病例，按照規(guī)定時限報告或轉(zhuǎn)診。

3.5.2 協(xié)助上級疾病控制機構(gòu)做好傳染病監(jiān)測、疫點處理、應(yīng)急接種工作。

3.5.3 做好結(jié)核病人的社區(qū)管治。定期督促管治病人及時復(fù)查、規(guī)則服藥并持續(xù)追蹤。

3.5.4 開展社區(qū)傳染病防治宣傳。每年至少開展一次針對性的傳染病防治專題宣傳活動，發(fā)放相關(guān)宣傳資料。

3.6 社區(qū)婦女保健 針對女性不同時期的生理、心理特征，以群體為對象，通過采取以預(yù)防為主、以保健為中心、防治結(jié)合等綜合措施，促進婦女的身心健康，降低孕產(chǎn)婦死亡率，控制疾病的傳播和遺傳病的發(fā)生，從而提高婦女的健康水平。

3.6.1 通過與社區(qū)工作站或居委會社區(qū)聯(lián)系，掌握社區(qū)育齡婦女基數(shù)及新婚夫婦、孕婦、產(chǎn)褥期婦女等重點服務(wù)對象的變動情況。

3.6.2 開展本社區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，建立系統(tǒng)管理檔案，根據(jù)系統(tǒng)管理情況及時更新、結(jié)案。

3.6.3 對有停經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)史的婦女進行早孕篩查，及時發(fā)現(xiàn)早孕孕婦納入系統(tǒng)管理，督促指導(dǎo)其定期進行產(chǎn)前檢查，通過多種形式對本社區(qū)孕婦進行一次以上的孕期訪視。

3.6.4 按照產(chǎn)后訪視規(guī)范，對本社區(qū)產(chǎn)婦提供至少兩次的產(chǎn)后訪視服務(wù)。

3.6.5 開展青春期、新婚期、孕期、產(chǎn)褥期及圍絕經(jīng)期的五期健康教育和保健指導(dǎo)，同時開展計劃生育咨詢服務(wù)，免費發(fā)放避孕藥具。

3.7 社區(qū)兒童保健 針對兒童不同時期的生長發(fā)育情況，開展新生兒保健、嬰幼兒保健、學(xué)齡前保健、學(xué)齡期保健，降低新生兒死亡率和嬰兒死亡率，提高兒童的健康水平。

3.7.1 掌握本社區(qū)兒童基數(shù)與變動情況。

3.7.2 對本社區(qū)兒童開展系統(tǒng)管理，建立系統(tǒng)管理檔案，并及時更新、結(jié)案。

3.7.3 開展0～6歲兒童定期體檢、發(fā)育評價與保健指導(dǎo)，及時識別高危兒并轉(zhuǎn)診。

3.7.4 識別體弱兒并為其建立專案檔案，進行規(guī)范治療，同時指導(dǎo)保健。

3.8 社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治 充分利用本社區(qū)的資源和有效可行的辦法，在社區(qū)范圍內(nèi)開展以高血壓、糖尿病為重點的慢性非傳染性疾病的防治和健康促進活動，降低社區(qū)人群中慢病的危險因素水平，抑制和控制慢病的發(fā)病率和死亡率上升的趨勢。

3.8.1 開展高血壓、糖尿病患者篩查，及時發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者及高危人群，建立患者與高危人群社區(qū)登記管理制度。

3.8.2 建立高血壓、糖尿病患者及高危人群專案并進行規(guī)范管理，記錄病情發(fā)展、跟蹤治療及隨訪情況，指導(dǎo)患者及高危人群進行自我管理。

3.8.3 在高血壓日、糖尿病日等主題日開展針對性的慢性非傳染性疾病防治宣傳與健康教育活動。

3.9 社區(qū)老年保健 提高本社區(qū)老年人群健康狀況和生活質(zhì)量，最大限度地延長老年期的健康時段，實現(xiàn)健康老齡化，是社區(qū)老年保健服務(wù)的目標(biāo)。

3.9.1 動態(tài)掌握社區(qū)老年人的基本情況，建立社區(qū)常住老年人的健康檔案。

3.9.2 定期使用COOP/WONCA功能狀態(tài)量表測量老年人的生活質(zhì)量。

3.9.3 每年為社區(qū)老年人進行至少一次的周期性體檢。

3.9.4 實施老年人心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)。

3.9.5 實施老年人優(yōu)先服務(wù)、優(yōu)惠和減免措施。

3.10 社區(qū)康復(fù) 與殘疾人及其親友、社區(qū)自治機構(gòu)及其他相關(guān)部門協(xié)作，使本社區(qū)殘疾人享有康復(fù)服務(wù)，實現(xiàn)機會均等、充分參與的目標(biāo)［10］。

3.10.1 按照殘疾人通報相關(guān)制度，發(fā)現(xiàn)本社區(qū)疑似殘疾人，并及時上報。

3.10.2 掌握本社區(qū)殘疾人的基本情況，為其建立社區(qū)康復(fù)檔案。

3.10.3 對有工作的殘疾人每半年入戶家庭訪視1次，無業(yè)殘疾人每季度訪視1次，掌握并記錄其治療、康復(fù)訓(xùn)練、就業(yè)和救助等情況。

3.10.4 指導(dǎo)殘疾人進行生活技能、社區(qū)適應(yīng)方面的康復(fù)訓(xùn)練。

3.10.5 根據(jù)殘疾人的康復(fù)需求，與上級殘疾康復(fù)專業(yè)機構(gòu)進行雙向轉(zhuǎn)介。

3.11 社區(qū)心理衛(wèi)生 通過開展社區(qū)人群的心理健康指導(dǎo)與心理輔導(dǎo)，對社區(qū)精神疾患進行專案管理，提高社區(qū)居民對心理健康的關(guān)注與了解，降低重性精神病人的肇事率。

3.11.1 掌握社區(qū)居民心理衛(wèi)生健康狀況，有層次地開展社區(qū)人群的心理健康指導(dǎo)與心理輔導(dǎo)。

3.11.2 有計劃地開展多種形式的心理衛(wèi)生健康教育活動。

3.11.3 對精神疾患建立專案管理，定期訪視、功能評估與康復(fù)管理，開展雙向轉(zhuǎn)介。

3.12 全科診療與社區(qū)護理 為居民提供常見病、多發(fā)病的診療護理服務(wù)，滿足居民對社區(qū)服務(wù)有效、方便、快捷的要求。

3.12.1 提供院前急救與雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3.12.2 規(guī)范提供全科診療服務(wù)，合理使用社區(qū)基本藥物。

3.12.3 為就診居民建立健康檔案，規(guī)范記錄診療過程。

3.12.4 實行一對一的診療服務(wù)，確保服務(wù)時間與質(zhì)量。

3.12.5 尊重患者知情權(quán)，保護患者隱私。

3.12.6 規(guī)范開展社區(qū)全科護理，定期評價護理質(zhì)量。

3.12.7 加強醫(yī)療安全管理，實施院內(nèi)感染控制措施。

4 小結(jié)

本研究以現(xiàn)階段開展的服務(wù)項目作為構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目標(biāo)管理體系的分層標(biāo)志，分別提出各服務(wù)項目的分目標(biāo)及核心工作內(nèi)容，在實際運用中，可依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體的人員配置與工作分工，將各分目標(biāo)及核心工作內(nèi)容分配到部門或人員。將目標(biāo)管理模式引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理之中，將有助于促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的落實，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的科學(xué)化，進而推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)。

1 德魯克.卓有成效的管理者［M］.許是祥譯.北京:機械工業(yè)出版社，2005:113.

2 王偉成，徐鵬，李懷俠，等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理目標(biāo)的研究現(xiàn)狀和目標(biāo)差距［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，24(264):8－9.

3 國務(wù)院.關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見［Z］.2006.

4 羅樂宣，張英姬.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1746.

5 深圳市衛(wèi)生局.社區(qū)健康服務(wù)中心績效評估方案［Z］.2008.

6 深圳市衛(wèi)生局.社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)包［Z］.2008.

7 程穎蓮，陳淵青，張雪，等.深圳市皇崗社區(qū)老年人群全科醫(yī)學(xué)保健的社區(qū)診斷［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(2):361.

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10 胡海鷹.社區(qū)康復(fù)的現(xiàn)狀及機遇［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(3):441.