高血壓的藥物治療

李志玲

吉林省長春市中醫(yī)院，吉林 長春 132011

高血壓病是指在靜息狀態(tài)下，動脈收縮壓或舒張壓增高 (≥140/90mmHg)。常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病［1］。休息5分鐘以上，2次以上非同日測得的血壓≥140/90mmHg可以診斷為高血壓。由于其病理損害會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，從而引起腦卒中、閉塞心血管疾病 (如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等)及腎功能衰竭等重生命器官的病損，是目前人類的重要致死，致殘原因之一。近年來我國高血壓病患病率呈逐年上升趨勢，至今患者已近兩億人，且每年呈上升趨勢，現(xiàn)已成為世界上高血壓危害最嚴(yán)重的國家。但目前全國高血壓病治療率和控制率都較低。所以高血壓的防治仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。2005年美國高血壓學(xué)會 (ASH)將高血壓重新進(jìn)行了定義，新定義指出，高血壓是由多種原因引起的一種進(jìn)行性的心血管綜合征，最終可導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能改變，有多種心血管危險因素參與其中，并伴有多種心血管疾病［2］。在此，我們通過收國際同行的最新進(jìn)展，以及結(jié)合我們自身的部分研究，對高血壓病藥物治療的進(jìn)展作一綜述，希望能對臨床實踐有所指導(dǎo)。

1 高血壓病的治療原則

當(dāng)前，臨床常用的降壓藥物有許多種類。無論選用何種藥物，其治療目的均是將血壓控制在理想范圍，預(yù)防或減輕靶器官損害。降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況。

1.1 根據(jù)不同患者的病理生理特點，病程進(jìn)展和并發(fā)癥，而采用不同的藥物不同的劑量，除非緊急情況，一般不必急劇降壓，尤其老年人，以逐漸降壓為宜。無并發(fā)癥者，可使血壓降到18.7/12.0kPa(140/90mmHg)上下，有心、腦、腎供血不足者，過度降壓可加重缺血，藥物降壓，不是病因治療，應(yīng)長期用藥，甚至終生治療，采取最小有效量，長期堅持［3］。

1.2 聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用，抵消副作用。目的就是發(fā)揮藥物間可能的協(xié)同作用 (即實現(xiàn)1+1＞2的效果)，通常選擇作用機(jī)制不同的藥物:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑均阻斷腎素－血管緊張素系統(tǒng)，而噻嗪類利尿劑和鈣通道阻滯劑主要是血管舒張劑，并且能夠激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)。如血管擴(kuò)張劑常繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，心率加快，心排出量增多，并用β阻滯劑可對消心率加快。血管擴(kuò)張劑可繼發(fā)醛固酮增多，水鈉潴留，并用利尿劑，可對消之［3］。

2 高血壓病的選藥原則

目前，臨床常用的降壓藥物有5大類，即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 (ACEI)、血管緊張素 II受體拮抗藥(ARB)、鈣通道阻滯藥 (CCB)、β受體阻滯藥及利尿藥。

2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 (ACEI)

臨床上常用的ACEI有卡托普利、依那普利、福辛普利等。研究表明，此類藥物能有效降低血壓，能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能，并能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。當(dāng)高血壓患者合并有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危險因素、糖尿病、慢性腎病以及有預(yù)防卒中的指征時均應(yīng)首選此類藥物。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。高鉀血癥、腎功能衰竭、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用［4］。

2.2 血管緊張素II受體拮抗藥 (ARB)

此類藥物中，常用的有氯沙坦、纈沙坦等。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效的阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。降壓起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。一般在6－8周達(dá)最大作用。ARB的禁忌證與ACEI大致相同，但無致干咳作用，其他不良反應(yīng)的發(fā)生率也稍低于ACEI，具有良好的耐受性，是 ACEI不良反應(yīng)的替換藥［5］。值得注意的是，ARB類藥物的適應(yīng)證存在很大的差異性。除具有高血壓、心室肥厚、非糖尿病蛋白尿等適應(yīng)證外，纈沙坦和坎地沙坦尚可用于慢性心力衰竭的治療和預(yù)防;而氯沙坦有較強的促進(jìn)尿酸排泄作用，特別適用于高血壓并發(fā)高尿酸血癥患者［6］。

2.3 鈣通道阻滯藥 (CCB)

臨床上常用的鈣通道阻滯劑有維拉帕米、地爾硫卓及二氫吡啶類三種，其中以血管選擇性最強的二氧吡啶類應(yīng)用最多。通過對鈣離子內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)鈣離子移動的阻滯而影響心肌和平滑肌細(xì)胞收縮，使心肌收縮性降低，外周血管擴(kuò)張，阻力降低，血壓下降。鈣拮抗劑的有效率為50－60%。鈣離子拮抗劑在國外最常用于老年性高血壓，尤其是合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛者，具有擴(kuò)張周圍血管的作用，強大的擴(kuò)冠作用，耐受性良好，不良反應(yīng)輕，可有效地降低各年齡段的血壓。其降壓療效確切，抗動脈粥樣硬化作用較強，可明顯減少腦卒中和冠心病心肌梗死的發(fā)生率，對糖脂代謝無不良影響，也是聯(lián)合治療最常用的藥物。其優(yōu)選適應(yīng)證包括單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈/冠狀脈粥樣硬化、周圍血管疾病、妊娠［6］。

其中硝苯地平是我國長期以來，常用的治療高血壓的藥物，多年來未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)，但最近研究顯示，不正當(dāng)使用短效硝苯地平急診控制嚴(yán)重高血壓可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良心血管事件，不良反應(yīng)主要是心率加快、面部潮紅、頭痛，下肢水腫等。對于高血壓患者提倡使用長效制劑，避免使用短效制劑。

2.4 β 受體阻滯藥

臨床上常用的β受體阻滯劑有普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。β受體阻滯藥通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機(jī)制而降低血壓。β受體阻滯劑降壓作用緩慢。1－2周內(nèi)起作用。適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后的高血壓患者。該藥的不良反應(yīng)主要是心動過緩，乏力，四肢發(fā)冷，并可導(dǎo)致低血糖。對于存在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙、哮喘、慢性阻塞性肺病、急性心衰的患者應(yīng)避免使用，糖尿病患者慎用。

2.5 利尿藥

臨床上常用的利尿劑包括噻嗪類利尿藥 (氫氯噻嗪、氯噻酮等)，袢利尿藥 (呋塞米等)和保鉀利尿藥 (螺內(nèi)酯、阿米洛利、氨苯喋啶等)。用于降壓治療的主要是噻嗪類和袢利尿藥。利尿藥可排鈉，減少血容量，降低外周血管阻力，降壓療效肯定，在防治心血管事件中能發(fā)揮一定作用。適用于輕、中度高血壓尤其是老年或并發(fā)心力衰竭患者。但是，利尿藥的不良反應(yīng)日益引起人們的關(guān)注，特別是引起機(jī)體代謝紊亂，導(dǎo)致低血鉀、高血糖、高脂血癥和高尿酸血癥等，增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，可抵消利尿藥降壓所帶來的部分益處［7］。因此，一般不主張將利尿藥列為一線降壓藥單獨使用，而是作為ACEI和ARB聯(lián)合降壓治療的優(yōu)選藥物。利尿藥特別不適用于高血壓合并代謝綜合征、糖尿病、高尿酸血癥、冠心病嚴(yán)重心肌缺血及低血鉀患者。

總之，治療高血壓的藥物繁多，且該病機(jī)理不清，給治療帶來了不便。高血壓病的治療中，應(yīng)堅持“個體化”的用藥原則。高血壓原因復(fù)雜，臨床分型很多，每個人因年齡不同、自身高危因素不同、合并性疾病不同，對藥物的反應(yīng)性、適應(yīng)性和耐受能力也各不相同，再加上臨床上常用的各種降壓藥的藥理各有特點。因此，對于每個患者的治療要區(qū)別對待，即用藥的“個體化”。選用抗高血壓藥時應(yīng)根據(jù)患者年齡，高血壓程度分級和危險度分層及用藥后的反應(yīng)等全面權(quán)衡選擇藥物。

［1］李欣.高血壓藥物治療新概念［J］.臨床心血管病雜志，2004，20(9):575－576.

［2］Thomas D.Gi1es，et a1.Expanding the definition and c1assification of hypertension ［J］.J C1in hypertens，2005，7:505－512.

［3］王玉芳，張鳳俠.淺談高血壓的藥物治療［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，3:511－512.

［4］譚光勤.老年高血壓的臨床特點及藥物治療 (附320例報道)［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(17):62－64.

［5］王夢芝.高血壓病的藥物治療進(jìn)展?fàn)顟B(tài)綜述［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，11:45－47.

［6］周煒，郭小梅.高血壓藥物治療進(jìn)展［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，1:36－39.

［7］任國鳳，葛莉.高血壓的藥物治療［J］.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報，2010，16(2):122.