VSD聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療老年患者下肢毀損傷的臨床護理

王 銳

VSD即負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，以下簡稱VSD)，通過多孔、富有彈性、無刺激的VSD敷料聯(lián)合生物半透膜將創(chuàng)面密封，并通過負(fù)壓引流管吸引創(chuàng)面;減少感染和換藥次數(shù)為這類患者的治療及護理提供了極大的方便。優(yōu)點在于控制感染迅速，引流充分，促進(jìn)肉芽組織健康成長，減少患者的痛苦，縮短住院時間及減少醫(yī)療費用等［1］。2009年我科采用VSD技術(shù)對12例皮膚缺損的老年患者進(jìn)行治療，取得了滿意的效果，護理報告如下。

1.臨床資料

本組12例患者均為嚴(yán)重的皮膚撕脫傷患者。其中，男性8例，女性4例，年齡(50～68)歲，創(chuàng)面均有不同程度感染壞死，均一期行徹底清創(chuàng)，其中3例同期行VSD負(fù)壓封閉引流，9例與1周行VSD負(fù)壓封閉引流，組織缺損以皮膚肌肉組織為主，面積最小為5cm2～10cm2，最大為20cm2～56cm2，大腿上端至關(guān)節(jié)皮膚組織缺損。

2.方法

2.1 材料 由4個部分組成：①維斯第(VSD)材料：白色質(zhì)地柔軟而富有彈性，抗張力強，內(nèi)部含多空引流管，有利于創(chuàng)面即時生成的細(xì)小壞死組織及時排出體外，該材料對人無毒無害，無組織刺激，無皮膚致敏性。②生物透性薄膜：由美國3M公司生產(chǎn)，生物相容性好，對皮膚無刺激，具有良好的透氣性。③負(fù)壓引流瓶用國產(chǎn)普通副壓瓶：維持壓力(-16～18)KPa。④三通接頭：在各引流管之間起到連接作用。

2.2 手術(shù)方法 ①在徹底清創(chuàng)面及腔隙止血后，用生理鹽水將周圍血漬擦試干凈，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適敷料型號。②在清潔的情況下，撕開敷料內(nèi)包裝，將其完整覆蓋于創(chuàng)面。如果創(chuàng)面較深或有深腔，需將VSD敷料填塞至深腔底部，不留死腔。③根據(jù)需要，修剪或拼接敷料，必要時適當(dāng)縫合固定。④將多根引流管用多頭連接合并成1或2個出口，立即接通負(fù)壓源，用手按壓VSD敷料，可以吸出過多滲出液方便粘貼半透膜，粘貼半透膜時要覆蓋健康皮膚2cm以上。負(fù)壓維持在225～450mmHg。

3.護理

3.1 心理護理 重視心理護理，老年人思考問題細(xì)致、處事經(jīng)驗豐富。當(dāng)看到、聽到他人手術(shù)的良好效果后，對手術(shù)解除病痛，會寄予其望。但確定手術(shù)后，焦慮、恐懼、思前顧后的心態(tài)會接踵而來。鼓勵患者建立手術(shù)成功信心，積極配合醫(yī)、護，取得治療的最佳效果。

3.2 體位護理 保持有效持續(xù)的負(fù)壓吸引［2］。

3.2.1 引流管的選擇：引流管質(zhì)地軟硬適中，太軟在術(shù)后持續(xù)吸引中管腔塌陷很容易閉合，太硬加劇患者的痛苦。引流管的長度以(90～120)cm為宜，太短沉積在引流管內(nèi)的液體有時會返流污染手術(shù)創(chuàng)面，太長則增大引流死腔，影響引流效果［3］。

3.2.2 保持有效的引流：關(guān)鍵在于保持引流系統(tǒng)的封閉，保持負(fù)壓值在有效范圍內(nèi)。合適的負(fù)壓可以起到充分引流的作用，防止皮下積血，積液，防止皮瓣張力過大，迅速控制感染，避免交叉感染和院內(nèi)感染，促進(jìn)肉芽生長［4］。

3.2.3 引流裝置的更換：每日晨更換引流裝置，保持操作過程中的無菌狀態(tài)，防止引流液逆流，先用止血鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，更換引流底液，重新安裝引流瓶完好后，松開鉗夾，打開負(fù)壓源，觀察負(fù)壓源恒定無漏氣。在操作過程中引流管不能高于創(chuàng)面，記錄引流液顏色，狀態(tài)量及氣味，并做好記錄。

3.3 局部創(chuàng)面觀察 VSD位于易壓迫的部位，如足跟部等處，應(yīng)經(jīng)常更換患者體位，用墊圈軟枕等將其墊高，懸空，防止VSD的引流管被壓迫或折疊，而阻斷負(fù)壓。如合并骨折的肢體，做好固定并保護體位的舒適，注意觀察肢端血循環(huán)。在使用VSD方法期間，醫(yī)護人員主要需要觀察：①負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi);②VSD材料是否塌陷;③引流管管是否存在;④有無大量新鮮血液被吸出;如以上四點都正常，則無需再做特殊處理。

3.4 營養(yǎng)支持與飲食 老年患者體質(zhì)差患者創(chuàng)面大，液體滲出多，蛋白質(zhì)丟失多，鼓勵患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富的高蛋白飲食。必要時可靜脈輸注人血白蛋白、血漿等，老人的循環(huán)系統(tǒng)代償能力、免疫功能下降，加上手術(shù)后骨折的愈合、組織的修復(fù)，增加能量的消耗。應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素，低脂肪的易消化飲食。因患者術(shù)后體位受限、活動量少，腸蠕動減慢，應(yīng)鼓勵患者多吃水果蔬菜、多飲水，少進(jìn)甜食及易產(chǎn)氣飲食，以保持大便通暢，減輕腹脹。

3.5 功能鍛煉 為保持患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉張力，改善肢體血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，應(yīng)指導(dǎo)患者有目的、有計劃地進(jìn)行肢體功能鍛煉。

4.體會

下肢開放性骨折清創(chuàng)時往往難以徹底清除污染和壞死組織，一期修復(fù)組織十分困難，術(shù)后感染和骨筋膜室綜合征，發(fā)生率較高。以往處理該類創(chuàng)面，清創(chuàng)后大都暴露封創(chuàng)面，然后沖洗換藥，這樣暴露時間長，創(chuàng)面、創(chuàng)腔引流不暢，易并發(fā)創(chuàng)面感染和骨髓炎。軟組織損傷修復(fù)周期亦相應(yīng)延長，骨折斷端血運差，增加骨不連和骨延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率，換藥時增加患者的痛苦。封閉負(fù)壓引流是通過封閉填入創(chuàng)面內(nèi)的多孔VSD敷料，經(jīng)引流管接通負(fù)壓裝置，持續(xù)吸引創(chuàng)面及強襲內(nèi)的積液，保證創(chuàng)面清潔，降低傷口感染率，并促進(jìn)局部的血液循環(huán)，刺激了健康的肉芽組織生長，使傷口早日愈合并為植皮提供了良好的條件，減少了患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的工作量。通過我們的精心治療和護理，本組患者均取得了滿意的效果。

1 胡珊珊，唐文恬，曹進(jìn).負(fù)壓密閉式引流治療開放性骨折的護理［J］.解放軍護理雜志，2008，25(12A)：44-45.

2 周鴻雁，鄭小敏，楊志明，等.VSD負(fù)壓引流敷料治療重大毀損傷創(chuàng)傷患者的護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，200918(3)320-321.

3 陳巧林，黃萍.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積感染創(chuàng)面的觀察與護理［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，12(10);113.

4 廖霜霜，徐小群，沈斌.開放性骨折合并軟組織缺損的負(fù)壓密閉式引流治療及護理體會［J］.護士進(jìn)修雜志，2010，25(5);463-465.