經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療感染性腎結石

曹赟杰 宋廣來 徐仁芳 許賢林 何小舟

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院泌尿外科，常州 213003)

經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrostomy lithotripsy，PCNL)是目前公認的治療復雜性腎結石的有效方法。復雜性腎結石有相當一部分為感染性結石，由于感染性結石一般具有體積大、合并腎內感染、易出現并發(fā)癥等特點，因而對其施行PCNL具有一定的特殊性。2007年9月～2010年4月，我院采用經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療27例感染性腎結石，取得滿意效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男10例，女17例。年齡28～75歲，平均48歲。就診主要癥狀:均有腰部脹痛;肉眼膿尿11例;發(fā)熱15例，體溫37.8～39.5℃，多為弛張熱。左側14例，右側13例。21例患側腎區(qū)有明顯壓痛、叩痛，7例可觸及包塊。B超、KUB、IVU、CT平掃檢查，均示腎臟鹿角形、多發(fā)結石。結石長徑2.2 ～5.3 cm，平均2.8 cm;橫徑1.0 ～3.3 cm，平均2.4 cm。B超檢查均提示有腎積水，集合系統(tǒng)分離1.5～6.8 cm，平均3.9 cm。8例合并對側上尿路結石，其中4例輸尿管結石，4例腎結石。2例為孤立腎，1例對側腎萎縮。既往均有腎結石病史，1例2年前曾行同側腎臟PCNL，7例有同側腎盂切開取石或腎實質切開取石手術史，9例近期在外院接受體外沖擊波碎石(ESWL)治療。實驗室檢查:19例血白細胞升高，(10～16)×109/L;18例尿白細胞1+～4+;8例腎功能不全，血肌酐 155～368 μmol/L，平均228 μmol/L(其中3例為對側腎臟缺如或萎縮，4例為對側輸尿管結石伴腎積水，1例合并糖尿病、高血壓);中段尿細菌培養(yǎng)陽性14例，其中大腸埃希桿菌5例，變形桿菌3例，表皮葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌2例，糞球菌1例;術中穿刺膿液細菌培養(yǎng)13例，陽性9例，4例未培養(yǎng)出細菌，菌種與中段尿相似。合并糖尿病6例，高血壓8例。

病例選擇標準:直徑＞2.0 cm的腎結石，合并腎功能不全，腎盂切開取石術后、腎實質切開取石術后和PCNL術后的殘余結石或復發(fā)結石，ESWL治療無效的腎結石。

病例排除標準:未糾正的出血性疾病、重度糖尿病和高血壓者，嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法耐受手術者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前均根據藥物敏感試驗靜脈滴注敏感抗生素或廣譜抗生素2～3 d，待癥狀好轉，尿常規(guī)基本正常后行手術治療。術前2 h內再給予抗生素一次。

1.2.2 手術方法 在全麻下，取截石位做輸尿管逆行插管，插F6輸尿管導管，接無菌生理鹽水造成人工腎積水，留置導尿管。改為俯臥位，腹部墊枕，B超定位引導穿刺目標腎盞，多選擇后組中下盞。穿刺針穿刺入目標腎盞后拔出針芯見有尿液或膿性液體流出，留取尿液行細菌培養(yǎng)加藥物敏感性試驗，如明確穿刺入集合系統(tǒng)但無液體流出，可用注射器抽吸，或者先向穿刺針內注入無菌生理鹽水后再抽吸。置入穿刺導絲，退出穿刺針，順導絲依次擴張至F22，再推入F24經皮腎鏡鞘，放置腎鏡。由于集合系統(tǒng)內充滿膿液，往往視野不清，可采用EMS第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的負壓吸引功能清理膿液、膿栓及附壁膿苔，大塊壞死物質可取石鉗取出，注意控制進水壓力，保持低壓沖洗集合系統(tǒng)。獲得清晰視野后，找到結石，聯合使用彈道與超聲兩個系統(tǒng)，進一步將結石粉碎并清除。檢查腎盞、腎盂及輸尿管上段無殘留結石后，順行置入F6雙J管，退出腎鏡，置入F20腎造瘺管并退出鏡鞘。4例同期行對側輸尿管鏡氣壓彈道碎石術。

1.2.3 術后處理 術后給予抗感染、止血治療，密切觀察生命體征、腎造瘺管引流液顏色及引流量，術后3～5天復查KUB，如顯示無大塊殘留結石，梗阻已解除，造瘺管引流液色清，可拔除造瘺管;若殘余結石較大，則1周后沿原造瘺孔行二期經皮腎鏡碎石取石術，如尋找結石困難則建立第二通道后手術。術后4～6周拔除雙J管。

2 結果

27例均一期成功建立皮腎通道。一期結石全部取凈22例，手術時間20～110 min，平均55 min，術后住院7～11 d，平均8.6 d;3例殘留結石 ＞1 cm，1周后行二期取石，取盡結石，其中2例建立第二通道。一次手術結石取凈率81.5%(22/27)，總結石取凈率92.6%(25/27)。2例殘留結石為0.7 cm、0.8 cm，術后行 ESWL 1～2次后結石排凈。9例術后1～12 h體溫升高，38.0～40.0 ℃，其中6例無其他體征異常，無自感不適，予退熱、消炎、補液后癥狀6小時內好轉;3例結石較大(＞4 cm)、手術時間較長(＞90 min)者癥狀較重，出現血壓下降，75～92/38～65 mm Hg，心率增快至90～110次/min，有心慌、胸悶不適，考慮為全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，給予敏感抗生素、糖皮質激素(地塞米松10 mg或氫化考的松200～300 mg)、擴充血容量、升壓治療，癥狀在12～48 h內好轉，體征恢復正常。術中、術后未出現大出血、腎周膿腫、鄰近臟器損傷等并發(fā)癥，1例術后3個月內反復肉眼血尿，數字減影血管造影(DSA)檢查明確腎動靜脈瘺，超選擇性動脈栓塞后治愈。27例術后隨訪2～24個月，平均10個月，復查腎功能、尿常規(guī)、B超、IVU或CT平掃。術后1個月復查8例腎功能不全者血肌酐降至112～219 μmol/L，平均 152 μmol/L，較術前平均值降低 76 μmol/L。25例B超檢查，示腎集合系統(tǒng)分離0～6.2 cm，較術前平均降低1.8 cm。

3 討論

感染性結石的患病率報告不一，一般認為占尿路結石的10% ～20%［1］。傳統(tǒng) PCNL處理感染性腎結石往往須分二期手術，一期建立皮腎通道、引流，二期碎石、取石，雖提高了安全性，但患者需接受兩次手術，增加了患者的痛苦、住院時間以及經濟負擔［2］。

近年來，隨著經皮腎穿刺技術的成熟和碎石、取石設備的改進，感染性腎結石的手術并發(fā)癥明顯減少，病死率及患腎切除率明顯降低［3］，使得一期手術治療感染性腎結石成為可行的選擇之一。本組27例行經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術，經皮腎鏡通道建立后，用超聲吸引裝置在低壓或無壓力狀況下，清除黏稠的膿液、膿栓和附壁膿苔，再行超聲聯合彈道碎石和清石。由于EMS第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)可兩種碎石功能同時切換，負壓吸引清石，大大提高了碎石清石效率，縮短了手術時間，并能保證術中低腎盂壓力狀態(tài)，因此手術安全性明顯提高［4］。

本組27例均一期成功建立皮腎通道，結石取凈率為92.6%，術中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后9例菌血癥，其中3例符合SIRS診斷標準［5］，經治療癥狀都迅速好轉，1例發(fā)生動靜脈瘺，DSA介入治療治愈。說明經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療感染性腎結石是安全可行的。

我們體會手術應注意以下問題:①對尿檢或血常規(guī)提示感染的患者，應術前2～3 d、術前2 h內給予敏感抗生素或廣譜抗生素，懷疑感染性結石即使為陰性結果也建議常規(guī)使用抗生素2～3 d，因為感染性結石中段尿細菌培養(yǎng)陽性率僅為24.2%［6］。②應確保放置輸尿管導管到腎盂，可保證人工腎積水的效果，并有助于術中尋找腎盂和輸尿管，還可以引導順行留置雙J管。③穿刺點優(yōu)先選擇中盞，可同時處理腎盂和其他腎盞的結石，并且較容易通過腎盂輸尿管連接部進入輸尿管以便處理輸尿管上段結石。如盞頸狹窄等原因致尋找結石困難，可建立第二通道操作，但建議在二期手術時建立，相對安全。本組2例二期手術時建立第二通道，順利取盡結石，無并發(fā)癥發(fā)生。④穿刺時往往由于腎盂腎盞內充滿膿液、膿苔，堵塞穿刺針孔，拔除針芯后不見液體流出，可用注射器抽吸，或者向穿刺針內注入少許無菌生理鹽水稀釋后，再用注射器抽吸，如見有混濁的液體吸出，即可證實穿刺針在腎盞內。⑤操作中應調低進水壓力，應隨時確保負壓吸引管通暢以免形成腎盂內高壓。高壓狀態(tài)易增加細菌入血機會導致菌血癥、敗血癥，而且易形成腎周積液、腎周感染，文獻報道其發(fā)生并不鮮見［7，8］。⑥手術時間越長，出血、感染并發(fā)癥越多，因此不要一味追求清石率，應盡量縮短手術時間，先行處理梗阻，打開通道，放置雙J管及腎造瘺管，起到內引流和外引流作用，殘留結石可待情況允許后二期碎石。本組3例由于結石大、手術時間長，術后出現SIRS，應引以為戒。⑦術中應盡量清理掉膿液、膿苔，一般使用負壓吸引，也可低壓沖洗，對于大塊粘性膿苔、壞死物質，可用取石鉗小心取出。這些炎性物質的清理有助于獲得清晰視野，而且直接去除了細菌灶，可減少術后發(fā)熱、導管堵塞事件。⑧術后由于膿苔、碎石及血凝塊易致導管堵塞，引流不暢，應注意保持造瘺管、導尿管通暢，必要時生理鹽水沖洗管道。根據我們的觀察，合并積膿的腎結石一般術后3～5天引流液顏色轉清。⑨部分患者術后出現SIRS，時間一般在術后12小時內，其危險因素包括手術時間長、結石大、術前感染、多通道等［5］。本組3例SIRS均存在上述危險因素。因此，術后應嚴密監(jiān)測患者生命體征和神志變化，一有癥狀及時干預處理，否則將發(fā)展成為感染性休克、多器官功能衰竭。治療包括敏感抗生素、糖皮質激素、擴充血容量、升壓藥等，多數患者癥狀短時間內即能糾正。

1 谷現恩，梁麗莉.感染性結石.見:谷現恩，主編.尿石癥的診斷與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.103 －104.

2 藍志相，梁建波，劉 剛，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療結石性膿腎.中國內鏡雜志，2007，13(11):1139 －1141.

3 周祥福，溫機靈，唐炎權，等.腎積膿的早期診治分析(附41例報告).中華泌尿外科雜志，2006，27(6):380 －382.

4 郭劍明，王國民，徐志兵，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石150例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10):908－910.

5 陳 亮，許清泉，王曉峰，等.經皮腎鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征的危險因素分析.中華泌尿外科雜志，2008，29(3):173－176.

6 姚 劍，歐金華.上尿路結石的細菌學研究及其臨床意義.中華泌尿外科雜志，2005，26(8):542 －544.

7 Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol，2007，51:899 －906.

8 王志勇，于 滿，楊慧祥，等.經皮腎鏡標準通道下氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)治療復雜性腎結石(附26例報告).中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4):295－297.