基層醫(yī)院開展膽囊切除術(shù)106例療效分析

張文強

江蘇省高郵市馬棚鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇 高郵 225602

膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎、膽囊息肉是外科常見病、多發(fā)病，手術(shù)時機的掌握和手術(shù)方式的選擇及圍手術(shù)期準備，對于疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院2001～2009年收住的106例急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組106例患者，男37例，女69例，男女之比為1∶1.53，年齡18～79歲，平均（51.2±8.3）歲。術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石93例，急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎2例，膽囊息肉5例。合并高血壓27例，占25.5%，糖尿病8例，占7.5%，冠心病4例，占3.8%，經(jīng)術(shù)前對癥治療，均控制在安全范圍內(nèi)再行手術(shù)。

1.2 治療方法

96例患者行順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)，7例因炎癥粘連，膽囊從肝臟膽囊窩剝離時出血過多行膽囊大部分切除，3例因膽囊周圍炎性粘連嚴重，切除膽囊困難很大，行“膽囊造口術(shù)”， 術(shù)后2周經(jīng)膽囊造瘺管行逆行膽囊造影，膽囊通暢，膽囊及膽總管內(nèi)均無結(jié)石，拔除造瘺管，未行再次手術(shù) 。

2 結(jié)果

106例患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

①膽囊結(jié)石經(jīng)影像學(xué)檢查確診，有上腹痛病史者。②慢性膽囊炎特別是膽囊功能喪失者。③急性膽囊炎，癥狀嚴重發(fā)作時間在3 d以內(nèi)，非手術(shù)治療癥狀不緩解者。④膽囊息肉者。開腹膽囊切除術(shù)因受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的沖擊，開腹率已逐年減少，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、患者痛苦小、恢復(fù)快的顯著優(yōu)點。但目前對基層醫(yī)院來說，由于此項技術(shù)投資高、難度大、問題多，尚難以完全普及，加之農(nóng)村廣大群眾受經(jīng)濟制約，基層醫(yī)院開腹膽囊切除率仍較高，這一點較切合實際，對醫(yī)護人員和患者來說，安全度較大。

3.2 嚴格掌握手術(shù)時機

一般情況下，B超提示膽囊急性感染、膽囊積液、結(jié)石嵌頓的患者，手術(shù)應(yīng)在發(fā)作1～2 d內(nèi)施行。若超過3 d應(yīng)積極行保守治療，4～6周后再施行手術(shù)，效果良好。在急性炎癥發(fā)作期應(yīng)盡早施行膽囊切除術(shù)，其直接的優(yōu)勢是疾病可以很快治愈，并發(fā)癥如積膿和穿孔等可以預(yù)防，患者可以很快康復(fù)出院。經(jīng)臨床驗證，早期手術(shù)并發(fā)癥少，死亡率低，恢復(fù)快。根據(jù)上述觀點，只要患者在急性發(fā)作期無明顯的手術(shù)禁忌證，均可急診手術(shù)。

3.3 手術(shù)操作的幾點體會

（1）96例膽囊切除患者，均自膽囊根部起始，分離膽囊管和膽囊底部，分離膽囊的順逆行相結(jié)合的方法施行。對于解剖清楚的膽囊切除時先分離膽囊頸部，解剖出膽囊三角，認清膽總管、肝總管與膽囊管三者之間的關(guān)系，距膽總管0.5 cm處結(jié)扎膽囊管。膽囊動脈，能分離單獨結(jié)扎為佳。再從膽囊底部分離漿膜層將膽囊從膽囊床剝離至頸部。這樣既避免由于膽囊管未行控制致使小膽囊結(jié)石進入膽總管而引起并發(fā)癥，又防止由于解決結(jié)構(gòu)變異或技術(shù)的因素造成膽總管或肝膽管以及肝動脈的損傷。（2）解剖層次不清，膽囊三角區(qū)炎癥粘連嚴重，難以解剖者，有損傷肝外膽管可能，可采用逆行法切除。如能暴露膽囊底部，可自膽囊底部分離，將膽囊自肝臟膽囊窩游離，再行處理膽囊頸部。若膽囊粘連嚴重，解剖不清，分離出血太多則剖開膽囊，施行膽囊大部分切除，將膽囊底部、體部及頸部之前壁及后壁大部分切除，取出結(jié)石，碘酊擦拭，電灼殘留膽囊壁黏膜，膽囊管能分離的予以雙重結(jié)扎。若解剖不清則從膽囊內(nèi)于膽囊管處作一內(nèi)荷包結(jié)扎。膽囊大部切除，若處理得當，可以獲得膽囊切除相似療效。本組7例患者均獲得滿意效果。對高危人群或局部粘連解剖不清者，可先行造口術(shù)減壓引流，3個月后再行膽囊切除術(shù)[1]，本組有3例患者行膽囊造口術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。（3）膽囊切除時誤傷膽管的最常見原因：①術(shù)者的經(jīng)驗不足以及對膽囊切除的復(fù)雜性認識不足；②牽拉過多，膽總管移位屈曲、誤扎、誤傷膽總管。故結(jié)扎時必須暴露清楚膽囊開口下方的膽總管及開口上方的肝總管，使膽囊完全松弛，結(jié)扎部應(yīng)離膽總管0.3～0.5 cm；③膽道解剖的變異性，尤其是三角會合處異常。（4）術(shù)中膽囊動脈出血的處理：出血原因主要是分離膽囊三角時損傷了膽囊動脈或是分離切斷膽囊動脈后結(jié)扎線滑脫所致。發(fā)生膽囊動脈破裂出血時要保持鎮(zhèn)定，切忌在顯露不佳的情況下盲目用血管鉗大塊鉗夾組織，充分暴露手術(shù)野，用左手示指插入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，與在前方的左手拇指對合，壓迫肝十二指腸韌帶，使其內(nèi)的肝總動脈、門靜脈受壓而止血[2]。暫時控制出血后吸凈積血，在直視下止血，雙重結(jié)扎或縫扎。（5）本組96例膽囊切除，37例行常規(guī)縫合膽囊床，52例不縫合膽囊床，電灼及碘酊擦拭，網(wǎng)膜填塞膽囊床[3]。無一例患者發(fā)生術(shù)后出血及膽漏。短期隨訪未發(fā)現(xiàn)腹部不適、惡心嘔吐等粘連癥狀出現(xiàn)。

3.4 對膽囊炎、膽囊結(jié)石合并有高血壓、糖尿病、冠心病圍手術(shù)期的準備

（1）高血壓是一種常見病。在外科圍手術(shù)期高血壓尤為多，本組占25%，有報道術(shù)前伴有高血壓患者約占30%以上，患有高血壓的患者手術(shù)應(yīng)將血壓控制在一定水平。嚴重高血壓者（舒張壓＞15.3 kPa）（1 mmHg=0.133 kPa），無論已經(jīng)治療還是未經(jīng)治療，擇期手術(shù)都應(yīng)推遲進行，需經(jīng)治療將舒張壓控制在15.3 kPa以下方可考慮手術(shù)。中度高血壓（舒張壓≤14.7 kPa）無癥狀者不視為擇期手術(shù)的禁忌，但有因高血壓而導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死、心律失常、甚至心源性死亡的危險。因此，這類患者關(guān)鍵要注意術(shù)后高血壓的治療；有癥狀性中度高血壓患者必須經(jīng)有效治療得到控制后再考慮擇期手術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)給予心肌保護等措施[4-5]。圍手術(shù)期心肌缺血發(fā)生率與收縮壓升高（＞24 kPa）呈正相關(guān)，收縮壓＞26.7 kPa時，即使無任何癥狀擇期手術(shù)也應(yīng)取消。（2）糖尿病能引起大量的并發(fā)癥，其中包括心血管、腎和神經(jīng)系統(tǒng)等方面的疾病，因此導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增高[6]。另外，糖尿病還可影響創(chuàng)傷愈合、增加感染的可能，糖尿病患者擇期手術(shù)，術(shù)前1～2周內(nèi)要控制空腹血糖在8～9 mmol/L以下，但也不應(yīng)低于6.6 mmol/L，并且沒有酮癥和電解質(zhì)紊亂。術(shù)前空腹血糖≥13.3 mmol/L時，術(shù)后并發(fā)癥和病死率明顯增高。急診手術(shù)控制在14 mmol/L以下方可手術(shù)，術(shù)中避免血糖過低，術(shù)后避免血糖過高，還應(yīng)供給足量的糖以滿足基礎(chǔ)代謝的需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗，供給胰島素以阻止酮癥酸中毒，有利于糖的利用，同時維持適當?shù)难萘亢碗娊赓|(zhì)平衡。術(shù)后必須每日測血糖，正規(guī)胰島素治療，使血糖不大于11.1 mmol/L，如禁食超過48 h，則應(yīng)加用蛋白質(zhì)、脂肪乳、維生素、鈉鹽等以補充能量。停止禁食后正規(guī)胰島素改為皮下注射，3次/d，根據(jù)血糖值漸減，但不能驟停的原則，待每日需要量＜20 IU，尿、血糖達到要求時方可恢復(fù)原來的非胰島素治療。本組病例患者血糖均控制在7.6～8.7 mmol/L，術(shù)后恢復(fù)良好。（3）冠心病患者在準備住院手術(shù)時，應(yīng)在做手術(shù)準備的同時兼行心臟準備，準備時間一般為1～周，可給予擴冠藥物及鈣通道阻滯劑，緩解心肌供需矛盾，增加心臟儲備能力，尤其對不穩(wěn)定心絞痛，更應(yīng)注意。另外，可適當用極化液，1、6二磷酸果糖，肌苷、維生素心肌營養(yǎng)藥，輔以鎮(zhèn)靜藥物，爭取術(shù)前1、2周內(nèi)不發(fā)生心絞痛。房性早搏一般不用抗心率失常藥，頻發(fā)、多源性室性早搏一般應(yīng)給予慢心律、心律平或利多卡因積極治療，使其改善，變?yōu)橐话阈允倚栽绮藭r對手術(shù)并不構(gòu)成多大威脅。竇性心動過緩應(yīng)在活動后查心率或做阿托品試驗，心率不升高者，最好給予臨時起搏以策安全。

術(shù)前準備期間宜臥床休息，加強呼吸功能鍛煉，戒煙、少食多餐，營養(yǎng)豐富，低脂以減少血液黏稠度，術(shù)前1周內(nèi)要禁用阿司匹林。術(shù)中應(yīng)避免心率急驟變化，不使血壓大起大落，術(shù)中要同時嚴密監(jiān)測心電、脈搏、血氧飽和度，必要時要由高年資內(nèi)科醫(yī)生專人負責。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：550.

[2]方先業(yè).肺部外科手術(shù)技巧[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：375.

[3]黃志強.黃志強肝膽外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：190.

[4]高富元，劉洋，彭以萍. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后膽漏的原因及防治[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（11）：158-159.

[5]潘茂華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石嵌頓45例[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（12）：1547-1548.

[6]唐林平，劉建祥.腹腔鏡復(fù)雜性膽囊切除術(shù)治療體會(附80例報道) [J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（8）：103-104.