機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法令抗凝治療的護(hù)理

陸紅艷

東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需終身進(jìn)行抗凝治療，最常用的口服藥物為香豆素類的華法令，如果抗凝治療用得恰到好處，有助于預(yù)防血栓的形成，減少血栓栓塞的并發(fā)癥，若治療過(guò)度會(huì)造成出血，嚴(yán)重時(shí)引起生命危險(xiǎn)。機(jī)械瓣膜置換術(shù)自身潛在的疾病等相關(guān)因素很多，臨床應(yīng)用華法令時(shí)應(yīng)因人而異地調(diào)整劑量，并決定其抗凝強(qiáng)度[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2007年1月～2011年1月收治的98例心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者，男57例，女41例，平均年齡44.5（16～55）歲，其中二尖瓣置換術(shù)69例，主動(dòng)脈置換術(shù)12例，三尖瓣置換術(shù)5例，二尖瓣與主動(dòng)脈聯(lián)合置換術(shù)10例，再次二尖瓣置換術(shù)2例。

1.2 方法

①98例患者口服華法令首次劑量2.5～5.0 mg，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來(lái)調(diào)整華法令的劑量，至PT穩(wěn)定在對(duì)照值的1.5～2.0倍左右，INR在2.0～3.0之間。②根據(jù)PT結(jié)果選擇華法令的劑量，每日下午16：00口服1次，不經(jīng)醫(yī)生同意不要隨意改變服藥時(shí)間和劑量，有時(shí)調(diào)整劑量需增減1/4或1/3片，所以劑量要準(zhǔn)確，分藥要均勻，定時(shí)服藥，詳細(xì)記錄，并檢查藥物有無(wú)變質(zhì)、潮濕。③每日攝入適量的水果和蔬菜，避免酗酒和吸煙。④對(duì)并發(fā)癥及時(shí)觀察和處理，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者出院后出現(xiàn)不適癥狀時(shí)及時(shí)門(mén)診隨訪。

2 結(jié)果

本組98例患者中，術(shù)后有4例患者發(fā)生腦血栓癥狀，肢體及語(yǔ)言障礙，這4例患者均為二尖瓣置換或二尖瓣與主動(dòng)脈聯(lián)合置換，經(jīng)術(shù)后口服抗凝劑華法令并對(duì)癥護(hù)理指導(dǎo)后均由好轉(zhuǎn)；6例患者抗凝期間有輕度出血，經(jīng)暫停華法令或降低華法令用量后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。其中有1例出院患者發(fā)生腦出血，經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

首次抗凝治療的時(shí)間選擇上一般選擇在心包、縱膈引流量減少或引流管拔除后，也就是術(shù)后2～3 d開(kāi)始抗凝[2-3]。要求手術(shù)后第1周進(jìn)行抗凝指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，于每天清晨抽血查PT、INR，待PT基本穩(wěn)定后改為每2～3天查1次，出院后第1個(gè)月每周復(fù)查1次，第2～6個(gè)月每2～4周復(fù)查1次，半年后每1～2月后復(fù)查1次，加以適當(dāng)?shù)乃幬镏笇?dǎo)，如出現(xiàn)藥物漏服，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上。另外，應(yīng)盡量避免使用對(duì)PT有影響的藥物，如維生素K、肝素、避孕藥、巴比妥類、水楊酸類、奎尼丁等。在飲食上，尤其術(shù)后心功能恢復(fù)后，一般不限制飲食，少量多餐，食物多樣化，進(jìn)食清淡易消化的食物，保證一定的蛋白質(zhì)、維生素的攝入，但應(yīng)注意某些食物長(zhǎng)期大量食用可影響維生素K，使PT延長(zhǎng)或縮短，如菠菜、白菜、番茄、豬肝、豬皮、蛋、牛乳、黑木耳等。

對(duì)于并發(fā)癥的觀察和處理，抗凝治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血和栓塞。①出血：表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦鼻腔出血、傷口滲血、血尿，嚴(yán)重時(shí)引起咯血、嘔血、腦出血等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，停藥或減量，靜脈注射維生素K，出血停止后觀察1～2 d后重新調(diào)整抗凝劑的劑量。護(hù)士要熟悉抗凝治療患者出血的表現(xiàn)，為預(yù)防鼻出血，指導(dǎo)患者不宜用手挖鼻，鼻黏膜干燥時(shí)涂石蠟油[4]；預(yù)防牙齦出血，指導(dǎo)患者用軟毛牙刷；不食過(guò)硬韌性強(qiáng)的食物。在治療操作中動(dòng)作輕柔，注射后用棉簽按壓時(shí)間是正常的2倍，防止醫(yī)源性出血，做好各種安全措施，防止外傷。②栓塞：由于抗凝治療不足引起腦、肢體等器官的栓塞，應(yīng)密切觀察病情變化，如肢體動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱、活動(dòng)情況、皮膚溫度、顏色以及神志、瞳孔等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓塞癥狀，調(diào)整用藥劑量，避免快速加大抗凝藥劑量，導(dǎo)致血栓運(yùn)行危險(xiǎn)。

對(duì)患者及時(shí)做出院指導(dǎo)。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后須終身按時(shí)按量服用抗凝藥物[5]，因此出院時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，向他們強(qiáng)調(diào)抗凝的相關(guān)知識(shí)及本身存在的危險(xiǎn)性，提高患者用藥的依從性，使患者能進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕易o(hù)理，促進(jìn)家屬對(duì)患者的監(jiān)督，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。建立醫(yī)患聯(lián)系卡，定期電話隨訪，指導(dǎo)患者出院后出現(xiàn)不適癥狀時(shí)及時(shí)門(mén)診隨訪。

綜上所述，華法令是目前瓣膜置換患者常用的抗凝藥物，且需終身服用。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的健康教育，使患者及家屬能掌握華法令的使用方法、注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥的觀察和處理，有效的減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]李永勝，沈迎念，于進(jìn)，等.人工心臟瓣膜置換術(shù)后口服華法令抗凝致出血43例[J].實(shí)和醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（6）：49-50.

[2]秦川，肖穎彬，陳林，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25（6）：557-558.

[3]劉桂清，馬增山，馬勝軍，等.風(fēng)濕性心臟病并左房血栓患者瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療[J].中國(guó)心血管雜志，2002，7（6）：398-402.

[4]馬麗良，宋艷.人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝的護(hù)理體會(huì)[J].遼寧藥物與臨床，2003，6（3）：143.

[5]何紅燕，曹勇.瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的監(jiān)測(cè)及護(hù)理22例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（1）：23-24.