改善基層醫(yī)院多重耐藥菌感染防控工作的對策

華新東 李凌 吉曉風 周賓

醫(yī)院感染成為各級醫(yī)院無法回避的日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，特別是近年來，多重耐藥菌感染逐步成為醫(yī)院感染重要的病原菌。筆者通過分析本院醫(yī)院感染的發(fā)病情況，認為2010年以來，多重耐藥菌感染所導致的醫(yī)院感染病例在本院呈上升趨勢。其原因是:①隨著人口老齡化，所轄區(qū)域中的高齡患者成為我院主要的病源，老年患者基礎病多，自身免疫力低下常常導致病情遷延而致使住院時間長，是容易造成醫(yī)院感染的危險因素。②各種侵入性診療操作導致了醫(yī)院感染的機會增加。③醫(yī)院獲得性感染患者的轉入，成為感染源，這類患者大多數(shù)是一些急危重癥的患者，在上級醫(yī)院的ICU/CCU經過搶救病情穩(wěn)定后轉入我院，很多人入院時已經是定植者或者是多重耐藥菌感染的患者。主要感染類型包括泌尿道感染、傷口感染、醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機相關感染、導管相關感染等。④由于醫(yī)護人員對多重耐藥菌的易感因素、傳播途徑等認識不足，重視不夠，在收治患者時，沒有對高?；颊卟扇”匾暮Y查、隔離與防控，使多重耐藥菌感染的患者或定植者與其他患者同住一病室，病房內又沒有采取必要的消毒的措施，而造成交叉感染。⑤對一些診療器具、病房設施等缺乏有效的消毒措施以及醫(yī)護人員不能認真落實的手衛(wèi)生措施，是多重耐藥菌造成接觸性傳播的主要途徑。⑥衛(wèi)生保潔工作的管理不當，也是促成醫(yī)院感染或造成多重耐藥菌在病區(qū)內傳播的重要因素。⑦抗菌藥物的不合理使用，尤其是抗菌藥物在臨床使用呈現(xiàn)廣泛、高檔次、無適應證預防性使用和圍手術期預防用藥時間過長等現(xiàn)象，不但容易誘導耐藥菌的產生，還會因療程、劑量、配伍等不當，容易造成老年患者出現(xiàn)菌群失調，多重性感染和組織器官損害等不良后果，也是醫(yī)源性感染發(fā)生的危險因素。⑧其次是醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀:基層醫(yī)院在人力、物力、財力上的限制以及醫(yī)院感染相關知識的培訓和防控管理制度和措施的滯后，導致醫(yī)院感染管理組織不能充分發(fā)揮作用，醫(yī)護人員防控意識淡漠，針對多重耐藥菌感染所建立監(jiān)控和報告制度以及各項防控措施不能有效的落實，這些都是亟待解決的問題。

對策:

1 預防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)務人員應履行的職業(yè)規(guī)范和社會責任，也是醫(yī)院管理體系中重要的組成部分。同樣，多重耐藥菌感染的預防和控制在醫(yī)院也是一項系統(tǒng)的管理工作，需要多學科、多部門的協(xié)作和配合。因此，應該在院領導的支持和醫(yī)院感染管理委員會的領導下，強化醫(yī)院感染管理的體系化建設，按照國家和衛(wèi)生部頒布的相關的法律法規(guī)，標準規(guī)范制定和完善醫(yī)院的管理制度，包括制定切實可行的防控措施，明確醫(yī)療、醫(yī)技、護理、后勤等多部門在防控工作中的職責，做到齊抓共管。另外，通過各種管理手段和宣傳、培訓，增加對多重耐藥菌醫(yī)院感染管理控制的知曉度，得到全院各科室以及醫(yī)務人員的理解、支持，讓全院各個部門能了解各自部門相關的職責和任務，從而使得預防控制多重耐藥菌感染的管理工作得到很好的貫徹和實施。

2 臨床醫(yī)院感染監(jiān)控小組，在防控多重耐藥菌的感染管理中的作用是非常重要的。在醫(yī)院感染管理體系中，承擔著對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行最前沿的監(jiān)測和防控工作，對多重耐藥菌的防控，也需要依托臨床一線的監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護士，發(fā)揮篩查、指導、督促、報告的職能。如:能夠及時發(fā)現(xiàn)和診斷病例、督促和落實消毒隔離措施、指導抗菌藥物的合理使用，進行預防、控制多重耐藥菌醫(yī)院感染知識的培訓，并對保潔員、陪住、探視者進行的衛(wèi)生學管理等，發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌感染的流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調查。

3 嚴密監(jiān)測高危人群，對年老體弱、有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療(如氣管切開患者)、住院時間長及使用廣譜、或多種抗菌藥物治療無效、治療后遷延不愈的創(chuàng)口等高危人群要嚴密監(jiān)測，特別是要把在上級醫(yī)院重癥監(jiān)護室轉來，帶有氣管切開、留置尿管或其他侵入性治療或置管的患者，作為重點篩查對象，應常規(guī)、盡早送檢標本進行病原菌的培養(yǎng)和鑒別，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期隔離、早期防控。

4 建立多重耐藥菌的監(jiān)測——報告——防控機制，做到信息互通的及時:①檢驗科在檢測并核實到多重耐藥菌株后，按“危急值”及時通報臨床科室和醫(yī)院感染辦公室。對可疑且本院不能鑒別的標本，由檢驗科將標本送至上級醫(yī)院或疾控中心進行核實，確保報告的準確性。如確診為醫(yī)院感染的病例，或者懷疑有醫(yī)院感染的暴發(fā)時，必須及時上報醫(yī)院感染管理辦公室。信息互通的及時，有利于院感管理部門及時掌握多重耐藥菌在院內的動態(tài)，積極采取干預措施，防止院內感染的暴發(fā)、流行。

5 落實預防和控制多重耐藥菌的傳播措施

一旦檢出受感染的患者，所在病區(qū)及時對患者進行接觸隔離，并嚴格落實好消毒隔離措施，對MRSA、VRE、泛耐藥或全耐藥感染的患者嚴格實施單間隔離，對其他多重耐藥菌實行床邊隔離。醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和消毒隔離規(guī)范，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應執(zhí)行標準預防。對患者接觸或使用的醫(yī)療器械和日常用品做到嚴格消毒，盡量做到專人專用。患者接觸的公共用品的物體表面、醫(yī)療設備設施表面，使用后也必須嚴格進行消毒處理。

6 加強環(huán)境的衛(wèi)生管理

環(huán)境衛(wèi)生管理是控制多重耐藥菌傳播的重要環(huán)節(jié)，病區(qū)保潔員起到了至關重要的作用，保潔員都是社會臨聘人員，醫(yī)學知識匱乏，而且保潔員和患者接觸機會較多，衛(wèi)生處置多，易成為醫(yī)院交叉感染的媒介。在預防控制措施的實施中，必須要加強保潔工作的監(jiān)管，制定保潔管理標準和規(guī)范，定期培訓保潔員，使她們認識到衛(wèi)生保潔工作的意義和預防控制病原菌傳播的方法，掌握各種病原菌污染物的消毒知識和消毒操作技能，從環(huán)境衛(wèi)生管理的環(huán)節(jié)杜絕多重耐藥菌的傳播，降低院內感染發(fā)生率。

7 大力宣傳醫(yī)院感染管理的理念，加強人員的培訓

營造良好的氛圍，基層醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務范圍小，醫(yī)院感染管理專項的投入和培訓少，所以，醫(yī)務人員對醫(yī)院感染導致的危害認識不足，對院感管理和控制工作不感興趣，認為與自己的專業(yè)無關。要改善這種狀況，要從轉變觀念入手，加大宣傳和培訓，讓全院醫(yī)務人員認識到醫(yī)院感染管理與多重耐藥菌的防控工作的重要意義，認識到從保護患者安全到保護醫(yī)務人員自身和家人健康的重要性，認識到醫(yī)務人員的責任和義務，通過宣傳、培訓糾正和轉變臨床醫(yī)生和護士的醫(yī)療行為，改變他們工作中的依從性，由要我做轉變?yōu)槲乙鲃尤プ觥?/p>

8 醫(yī)院感染管理委員會和藥事管理委員會在抗菌藥物合理使用中起著重要的作用，在建立健全合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度的前提下，從開展耐藥菌監(jiān)測入手，多方面的參與和協(xié)助抗菌藥物合理應用的管理。加強醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的宣傳和培訓，使他們認識到濫用抗菌藥物的危害性，并通過對抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測，分析出使用和管理上出現(xiàn)的問題，找出對應策略，指導臨床用藥。

9 鼓勵患者和家屬參與控制多重耐藥菌感染傳播的管理活動

患者住院期間，通過醫(yī)生、護士在病區(qū)的宣教工作，讓患者和家屬了解到多重耐藥菌的危害性，預防和控制傳播的措施，常用的物品清潔消毒方法，特別要告知濫用抗菌藥物的危害。告知在患病期間，一定要在醫(yī)生的醫(yī)囑下用使用抗菌藥物，不要互串病房，參與對醫(yī)務人員控制多重耐藥菌感染措施的落實進行監(jiān)督。

10 行政手段干預，在醫(yī)院績效考核管理中，完善對多重耐藥菌感染監(jiān)測與管理的考核和獎懲機制，加大醫(yī)院感染管理和抗菌藥物合理應用在醫(yī)療質量考核中所占的比重，實行嚴考核應兌現(xiàn)，使這項工作逐步納入規(guī)范化管理。

[1]胡必杰，郭燕紅，劉榮輝.中國醫(yī)院感染規(guī)范化管理SIFIC常見問題釋疑.上海科學技術出版社，2009.

[2]衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南(試行).藥物不良反應雜志，2011(02).