泌尿系結石微創(chuàng)治療的若干問題

孫穎浩

(第二軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科,上海 200433)

泌尿系結石的腔內微創(chuàng)治療已經有 30余年的歷史。1976年 Ferstrom等[1]首先報道經皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)的經驗,1984年我國廣州、北京及南京等地開始嘗試開展該項技術[2～5]。輸尿管鏡技術最早由 Goodman[6]于1977年首次報道,在 20個世紀 80年代初國內開始開展。由于其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,泌尿系結石的腔內微創(chuàng)治療在全國各地如雨后春筍般迅速成長,目前已經代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術成為泌尿系結石的主要治療方法。然而,隨著泌尿外科醫(yī)生對泌尿系結石的腔內治療探索的日益加深,面臨的問題和困惑也日益增多,其中得到廣泛關注的問題主要包括以下 4個方面:輸尿管撕脫、尿膿毒血癥、經皮腎鏡術中周圍臟器的損傷及輸尿管軟鏡適應證的把握等等。

1 輸尿管撕脫

輸尿管鏡操作可以導致各種并發(fā)癥,如輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔等。輸尿管撕脫罕見,相關文獻報道不多,卻是最嚴重的并發(fā)癥之一[7]。Johnson等[8]統(tǒng)計了 5117例輸尿管鏡手術并發(fā)癥,其中輸尿管撕脫的發(fā)生率為 0.3%。方克偉等[9]統(tǒng)計 1100例輸尿管鏡手術,其中 2例發(fā)生輸尿管撕脫,發(fā)生率為 0.2%。輸尿管撕脫發(fā)生最常見的原因是應用套石籃抓取輸尿管上段結石[10]。另外,術者操作過于粗暴、輸尿管鏡體粗、輸尿管嚴重狹窄等亦可導致輸尿管撕脫[11]。與輸尿管鏡相比,PCNL術中輸尿管撕脫發(fā)生機率更低,除發(fā)生于順行套石籃取石外,也見于腎盂輸尿管連接處狹窄球囊擴張[12]。

輸尿管撕脫處理原則:如果術中發(fā)現(xiàn)輸尿管撕脫,立即停止手術,可以考慮先行經皮腎引流術或立即開放手術[10]。術中可根據(jù)斷裂、撕脫的部位、長度等因素選擇治療方案。如果輸尿管撕脫的范圍小,可以考慮進行原位輸尿管修補術。如果輸尿管撕脫范圍大,修補困難,可以考慮選擇輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植術、游離腎臟下移吻合、回腸代輸尿管術或自體腎移植等方法?；寄I功能嚴重不良時,可以考慮行腎臟切除術[10]。

輸尿管撕脫的預防:輸尿管鏡操作過程中進鏡和退鏡動作均宜輕柔,切忌暴力或動作幅度過大。如果進鏡時遇到阻力或感到管壁同向推動皺折時,不能強行上鏡,應停止操作進行觀察[10]。術前或術中判斷患者輸尿管管徑較細時,可以考慮應用直徑細的輸尿管鏡,或一期放置雙 J管待二期手術治療。輸尿管鏡退鏡阻力太大難以拔出時,須充分鎮(zhèn)痛,引流尿液,待嵌頓完全松解后再拔出鏡體[11]。對結石進行套石籃套取前,應該將之充分擊碎,以免在抓取過程中損傷輸尿管黏膜[7]。

2 尿膿毒血癥

目前,關于腔內碎石術后尿膿毒血癥發(fā)生率尚無大規(guī)模多中心報道。有文獻報道輸尿管鏡手術后感染發(fā)生率為 3.9%～10%,感染常見的細菌為腸桿菌、腸球菌或鏈球菌[10]。如果感染未能得到很好控制,將發(fā)展成為尿膿毒血癥,甚至感染性休克。嚴重尿膿毒血癥的死亡率可以高達 20%～40%[13],高齡及糖尿病等特殊人群的尿膿毒血癥死亡率可以達25%～60%[14]。

腔內微創(chuàng)碎石術后發(fā)生尿路感染的原因:①細菌學因素是輸尿管鏡碎石術及 PCNL術后發(fā)生尿路感染的最重要的因素。術前尿路感染未控制或結石本身包裹或附著了細菌均可能導致圍手術期炎性反應綜合癥(SIRS)的發(fā)生[7];②輸尿管鏡操作造成腎盂壓力升高,腎盂或輸尿管正常黏膜結構的破壞,尿液或沖洗液通過輸尿管向后腹膜間隙的外滲、吸收,均可能引起細菌、毒素入血導致反流性感染[15,16]。

早期診斷、早期干預是決定尿膿毒血癥的預后的關鍵。尿膿毒血癥治療原則需要包括 3個方面:復蘇支持、積極抗感染、控制合并因素等。早期應用敏感的抗生素能明顯提高患者的存活率(膿毒血癥誘發(fā)低血壓 1 h以內),抗菌藥物的經驗性治療需要采用廣譜抗菌藥物[7]。

圍手術期尿路感染的治療是預防尿膿毒血癥的關鍵,術前抗生素的使用對降低術后尿路感染的發(fā)生率至關重要。對于明確有尿路感染的患者,術前要抗感染治療并且中段尿培養(yǎng)無菌[7]。術前應該完善基本的細菌學檢查,術前中段尿細菌培養(yǎng)的結果對敏感抗生素的選用起著至關重要的作用。然而,在巨大鹿角形結石患者中,結石內包裹的細菌可能不同于中段尿培養(yǎng)的細菌,因此,對于這部分患者,術前需要使用能覆蓋產尿素酶細菌的廣譜抗生素[10]。由于細菌可能僅存于結石內部,中段尿培養(yǎng)陰性患者術后仍有發(fā)生尿路感染可能。Rao等[17]報道即使是沒有菌尿的患者,在 PCNL術后仍然可能會發(fā)展成菌血癥、內毒素血癥。對于結石感染合并重度腎積水的患者,輸尿管鏡術前應先行經皮腎造瘺引流或雙 J管置入術,待感染控制后再行二期手術治療結石。輸尿管軟鏡碎石術中應用軟鏡導引鞘可以避免沖水過多、沖洗壓力過高導致的反流性感染[10]。術后保持雙 J管及腎造瘺管的通暢,對于避免梗阻、減少感染也起著積極的作用[16]。

3 經皮腎鏡臟器損傷

近年來,經皮腎鏡技術已經越來越普及,已經成為腎盂內 2 cm以上結石和腎臟鑄型結石首選治療方式[18～20]。但是也可能造成感染、出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥,0.9%～4.7%并發(fā)癥需要進一步治療[19,21],其中周圍臟器損傷尤為嚴重,包括肝臟損傷、脾臟損傷,甚至腔靜脈的損傷,以及胸膜、十二指腸、結腸的損傷等[22]。

絕大多數(shù)的周圍臟器損傷都發(fā)生在穿刺或者擴張建立通道的過程中[23,24],其中脾臟損傷最為常見,原因主要是在穿刺擴張建立通道的過程中穿刺針或者擴張器穿透脾臟以后再進入腎臟,造成脾臟的撕裂傷;此外,選擇在第 10～11肋間穿刺,選擇穿刺腎上盞進入腎臟集合系統(tǒng),或者在穿刺過程中患者呼吸、移動,也容易傷及脾臟[25]。在第 10～11肋間穿刺時發(fā)生脾臟損傷的危險為 33%,而穿刺時吸氣,發(fā)生脾臟損傷的危險是 13%[24,26,27]。脾臟損傷以后出血量與穿刺的次數(shù),擴張的大小有明顯關系。關于經皮腎鏡手術損傷脾臟的治療,因為相對發(fā)生率較低,目前沒有一致的意見。所以術中或者術后發(fā)現(xiàn)不明原因的出血,應該考慮到周圍臟器損傷的可能,盡快完善檢查,明確診斷。腹部 CT檢查是判定是否有脾臟、肝臟損傷的比較理想的方法之一[27]。如果術中發(fā)現(xiàn)脾臟損傷,應該立即停止手術,避免脾臟撕裂進一步擴大,然后留置腎臟造瘺管,靜脈應用止血藥物。如果患者沒有血流動力學不穩(wěn)定等危及生命等情況,可以保守治療,觀察患者病情變化,大部分患者經保守治療都可以治愈,但是如果患者出現(xiàn)不可控制的大量出血,血壓進行性下降等情況,在明確診斷脾臟損傷的情況下,可以考慮脾臟介入治療或者開腹探查、脾臟切除[24,25]。

肝臟損傷患者較脾臟損傷更為少見,而且根據(jù)文獻報道,經保守治療絕大多數(shù)的患者都能緩解。經皮穿刺入肝臟后,如果沒有損傷大血管,只要保持輸尿管支架管引流通暢,通過保守治療,肝臟損傷大都可自愈。當然也有術中損傷膽道的報道,造成嚴重的腹膜炎癥狀,膽汁外泄,需要進一步行開腹探查手術[28]。此外,更為少見的就是腔靜脈的損傷,大多發(fā)生在右腎經皮腎鏡手術,在穿刺擴張建立通道過程中發(fā)生腎盂穿孔,穿刺針或者擴張鞘直接進入下腔靜脈或者腎靜脈,造成嚴重的出血,更有甚者,將輸尿管支架管置入下腔靜脈。如果出現(xiàn)上述情況,應立即停止手術,如果患者血流動力學尚穩(wěn)定,可以留置較粗的腎盂造瘺管并夾閉,控制出血,靜脈應用止血藥物。也曾有將輸尿管支架管置入腔靜脈并進入心房的報道,后采用介入治療的方法將支架管取出[29]。

總之,周圍臟器的損傷是 PCNL的常見并發(fā)癥之一,除了上述的肝脾和靜脈的損傷,還有結腸、十二指腸、肺或者胸膜的損傷[27]。在選擇下盞做穿刺點的時候,容易發(fā)生結腸的損傷。結腸損傷的發(fā)生率低,大約為 0.2%左右,馬蹄腎、高齡、消瘦、腹部手術史都是結腸損傷的危險因素。如果出現(xiàn)結腸的損傷,首先完善腹腔 CT、結腸造影或者結腸鏡檢查,明確診斷,了解損傷程度。事實上,大多數(shù)的結腸損傷為腹膜外型,如果穿孔較小,一般給予禁食、靜脈補液、抗感染等治療可以治愈,如果穿孔較大,最好先將腎造瘺管置入結腸內,以防結腸與腎臟之間形成瘺道,以后再根據(jù)病情拔除已經置于結腸內的造瘺管。如果結腸損傷是腹膜內型,出現(xiàn)嚴重的腹膜炎體征、不可控制的感染,則須盡早行剖腹探查手術。其他還有肺或者胸膜的損傷,發(fā)生率 2.3%～3.1%。出現(xiàn)肺或者胸膜損傷時,應立即停止手術,以防灌注液或者空氣進入胸腔,如果出現(xiàn)嚴重的血、氣胸,可以放置閉式引流管。

關于周圍臟器術中損傷的預防問題,要注意以下幾點。第一是術前仔細檢查,了解患者是否存在臟器的畸形,如脾臟腫大、馬蹄腎或者其他高危因素諸如消瘦、腹部手術史等;第二是術中在超聲監(jiān)視下穿刺,以避開鄰近臟器;第三是注意穿刺深度,擴張建立通道時切忌暴力。

4 輸尿管軟鏡技術

1964年 Marshall首次應用輸尿管軟鏡觀察到輸尿管結石,光纖技術的發(fā)展、主動彎曲技能的設計和工作通道的出現(xiàn),提高了輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的使用價值,尤其是輸尿管近段和腎內集合系統(tǒng)疾病的診斷和治療[30]。輸尿管軟鏡技術的進步,使結石的治療有了更多的手段,使以前處理起來非常棘手的腎下盞結石、腎盞憩室內結石在治療上有了突破[31]。流行病學調查表明,輸尿管軟鏡手術的并發(fā)癥發(fā)生率低于 1%。采用輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石,一次碎石成功率 96.2%,術后 1個月結石排凈率 100%[32]。輸尿管軟鏡技術大多用于直徑在 2 cm以下結石的治療,但是近年來也逐漸有學者采用輸尿管軟鏡技術治療較大直徑的結石。Riley等[33]采用輸尿管軟鏡技術治療 22例結石,平均直徑 3.0 cm,取得良好的效果。目前,在泌尿系結石的診療方面,輸尿管軟鏡技術主要用于治療直徑 2 cm以內的腎結石、腎盞憩室內結石、直徑1～2 cm的輸尿管上段結石、體外震波碎石困難的結石(如 X線陰性結石、體外震波碎石術后殘留結石或者體外震波碎石治療效果不好的胱氨酸結石和草酸鈣結石);此外,嚴重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或體外震波碎石治療的病人也可以選擇輸尿管軟鏡治療。輸尿管軟鏡碎石術亦適用于伴特殊疾患的結石患者,如合并出血性素質、馬蹄腎、盆腔異位腎患者[18]。

輸尿管軟鏡聯(lián)合 200μm纖維傳導光纖鈥激光碎石,可以治療腎下盞結石,甚至腎盞憩室結石[31]。然而,鈥激光下輸尿管軟鏡治療腎結石目前仍面臨著一些難題:如對于 ＞2 cm的結石,手術時間會明顯延長,而結石殘留率也明顯升高,腎臟損害和感染幾率明顯上升[34]。輸尿管軟鏡的彎曲度受取石鉗、光纖的影響以及鏡體本身的活動的限制,可能因無法發(fā)現(xiàn)結石而導致碎石失敗[35]。當腎盂腎下盞角 ＞90°時 ,碎石成功率為 87.5%,而 ＜30°時為0%;當腎下盞漏斗長度 ＜3 cm時為 88.2%,＞3 cm時為 61.1%[36,37]。當然,輸尿管軟鏡技術也不是完全無創(chuàng),也存在一定的并發(fā)癥,如輸尿管穿孔、結石殘留以及術后感染[38]。此外,輸尿管軟鏡價格較貴且纖細,也容易損壞,維護起來存在不少問題,很多軟鏡的器械損害是由于外科醫(yī)生操作不當所致。但是輸尿管軟鏡技術的優(yōu)越性無可置疑,其應用在未來會越來越普及。

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