微創(chuàng)外科與麻醉的變遷

趙 艷 郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科,北京 100191)

微創(chuàng)手術(shù)是醫(yī)患雙方的共同愿望,是醫(yī)學(xué)發(fā)展的一貫宗旨。外科學(xué)從一開始就追求在切除病變組織的過程中,盡量減少創(chuàng)傷和對(duì)機(jī)體功能的影響。而麻醉學(xué)則致力于使患者在無痛、舒適的條件下,安全地接受手術(shù)和康復(fù)。微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展,加快了患者術(shù)后康復(fù),縮短了患者的住院時(shí)間,提高了醫(yī)院的運(yùn)行效率。但是,微創(chuàng)手術(shù)并不等于“微創(chuàng)”麻醉,需要優(yōu)化麻醉方案,以確保微創(chuàng)手術(shù)安全、順利地進(jìn)行。微創(chuàng)手術(shù)在某種程度上,對(duì)傳統(tǒng)麻醉方法提出了更高的要求,也促進(jìn)了麻醉學(xué)的發(fā)展。兩者相輔相成,共同推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展,最終造福于患者。

1 對(duì)微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery)的理解

1.1 微創(chuàng)是外科學(xué)發(fā)展的理念[1～3]

微創(chuàng)涉及減少創(chuàng)傷量的總和(包括機(jī)械、生理、心理、精神上的不良刺激,覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期),減輕過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng),調(diào)控創(chuàng)傷反應(yīng)的過程和改善創(chuàng)傷愈合。微創(chuàng)外科是外科學(xué)所有分支在手術(shù)技術(shù)和理念上的發(fā)展。雖然目前內(nèi)鏡和腔鏡外科占微創(chuàng)外科的主導(dǎo)地位,但無論是內(nèi)腔鏡手術(shù),還是無法實(shí)施內(nèi)腔鏡手術(shù)的開放式手術(shù),外科醫(yī)師都在實(shí)踐著微創(chuàng)的理念。

1.2 微創(chuàng)應(yīng)以療效為前提

微創(chuàng)比單純的小切口有更深的內(nèi)涵,不能僅從體表傷口的大小來推斷體內(nèi)創(chuàng)傷的大小。最適合患者(個(gè)體化原則)、取得最佳療效的治療或麻醉方法,才是最有利于患者的選擇。

1.3 微創(chuàng)的范疇

能減少組織損傷、有利于機(jī)體功能恢復(fù)的診療或麻醉措施,都應(yīng)屬于微創(chuàng)的范疇[4]。包括但不局限于各種內(nèi)鏡,腔鏡,介入放射和定向引導(dǎo)技術(shù)(例如超聲或 CT引導(dǎo)下的穿刺、置管或注射技術(shù),纖維支氣管鏡引導(dǎo)的檢查、治療或氣管插管),顯微外科,激光,基因治療以及納米技術(shù)等?？梢?微創(chuàng)不局限于外科學(xué)領(lǐng)域。

2 微創(chuàng)外科與麻醉

近些年來,我國微創(chuàng)外科的發(fā)展日新月異,多學(xué)科交叉聯(lián)合,對(duì)麻醉提出了更高的要求。微創(chuàng)內(nèi)容廣博,不勝枚舉,僅簡述如下。

2.1 普通外科和消化科

腹腔鏡應(yīng)用最多的是膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC),其次是胃、結(jié)直腸手術(shù),肝囊腫開窗術(shù),肝楔形、段或左葉切除,胰體尾切除,甲狀腺、闌尾和疝手術(shù)等,近來亦有左右半肝切除、胰十二指腸切除等較復(fù)雜手術(shù)。目前單孔腹腔鏡技術(shù)引起關(guān)注。較小并分化好的局限于黏膜和黏膜下層的早期食管及胃腫瘤可以在胃鏡下手術(shù)切除,早期的大腸黏膜腫瘤可在腸鏡下切除。

腹腔鏡手術(shù)需要全麻,LC初期,如果因患者氣管插管困難無法實(shí)施全麻,LC就不能進(jìn)行,而要改為開腹膽囊切除(椎管內(nèi)麻醉)。隨著科技的進(jìn)步,現(xiàn)在處理困難氣道的方法越來越多,纖維支氣管鏡、視可尼喉鏡(shikanioptical stylet,SOS)、廣角可視喉鏡、可視光棒引導(dǎo)插管、喉罩和食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管等可保障氣道管理和全麻實(shí)施。術(shù)中需要特別關(guān)注CO2氣腹(或氣腔)對(duì)機(jī)體的影響,防治高碳酸血癥、抑制應(yīng)激反應(yīng)并觀察有無氣腹并發(fā)癥(例如廣泛皮下氣腫或縱隔氣腫)。長時(shí)間手術(shù)要維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,掌握拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)機(jī)。胃腸鏡診療對(duì)麻醉的需求逐漸增多(無痛胃腸鏡),在手術(shù)室以外環(huán)境中實(shí)施麻醉時(shí),必須維持與手術(shù)室內(nèi)麻醉同樣高的標(biāo)準(zhǔn),并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2.2 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和骨關(guān)節(jié)外科

膝關(guān)節(jié)鏡是關(guān)節(jié)鏡中應(yīng)用最多、最成熟的部分。其他內(nèi)腔鏡有:肩關(guān)節(jié)鏡、肘關(guān)節(jié)鏡、腕關(guān)節(jié)鏡、指(趾)關(guān)節(jié)鏡、髖關(guān)節(jié)鏡、踝關(guān)節(jié)鏡等。優(yōu)點(diǎn)是切口小、對(duì)關(guān)節(jié)的生理干擾小、診斷完善、操作精細(xì)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快和功能好等。關(guān)節(jié)置換術(shù)也在探索盡量縮小切口、保護(hù)組織、減少創(chuàng)傷和全身反應(yīng)、更好恢復(fù)功能的方法。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)初期多采用連續(xù)硬膜外麻醉,起效較慢。后來出現(xiàn)了腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉包,綜合了腰麻起效快、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完善和硬膜外可以持續(xù)給藥的優(yōu)點(diǎn),而且腰麻穿刺針更細(xì),減少了術(shù)后頭痛的發(fā)生率?，F(xiàn)在許多膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間短,單次腰麻即足夠,不必再硬膜外置管增加操作時(shí)間和導(dǎo)管損傷組織的風(fēng)險(xiǎn)。因此,麻醉前與手術(shù)醫(yī)師溝通,決定采用單次腰麻還是聯(lián)合硬膜外置管。即使單次腰麻,在滿足手術(shù)需要的情況下,盡量減少局麻藥用量,減少尿潴留的發(fā)生。

膝關(guān)節(jié)置換的患者,為了術(shù)后鎮(zhèn)痛而且有助于膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和康復(fù),起初采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,但隨著抗凝治療(術(shù)中或術(shù)后使用抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓)的推廣,不再選擇硬膜外鎮(zhèn)痛(避免硬膜外出血和血腫)。而靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolled analgesia,PCA)因?yàn)殒?zhèn)痛藥物作用于全身,可能有嗜睡、惡心嘔吐等副作用。隨后改進(jìn)為神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)置管術(shù)后鎮(zhèn)痛,但需要觀察穿刺針和導(dǎo)管接近股神經(jīng)時(shí)電流刺激引起所支配的下肢肌肉收縮來定位導(dǎo)管,患者可能有不適感?，F(xiàn)在采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管,沒有電流刺激,患者舒適,而且可以動(dòng)態(tài)觀察股動(dòng)脈、股神經(jīng)以及藥液在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況,避免藥液注入血管內(nèi),真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)和可視化麻醉操作。

肩關(guān)節(jié)鏡采用沙灘椅位,需要全麻、控制性降壓和生理鹽水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔,術(shù)中應(yīng)維持適度的血壓和正常的腦灌注壓,注意高壓力沖洗液可能導(dǎo)致頭頸肩部水腫,適宜的患者采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯,利于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.3 脊柱外科和神經(jīng)外科

微創(chuàng)脊柱矯形術(shù)、脊柱(脊髓)環(huán)形減壓術(shù)和顯微神經(jīng)外科等采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、超聲監(jiān)測(cè)術(shù)中脊髓的功能和血供情況,麻醉醫(yī)師應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師和電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)師交流,選擇不影響神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的麻醉藥物,維持其他可能影響電生理監(jiān)測(cè)的因素(例如血壓、體溫和內(nèi)環(huán)境等)于正常、穩(wěn)定的水平,防治氣栓等并發(fā)癥,術(shù)畢盡快蘇醒,以便進(jìn)一步了解神經(jīng)功能狀態(tài)。與脊柱矯形術(shù)類似,脊柱腫瘤手術(shù)的微創(chuàng)性更多地體現(xiàn)于整體,即盡量消除病變、保護(hù)正常組織、恢復(fù)功能、滿足患者愿望和提高生活質(zhì)量,不能單純以切口大小而論。脊柱手術(shù)有時(shí)不易止血,因此血液保護(hù)尤為重要,應(yīng)使用自體血液回輸(可疑惡性腫瘤和感染性病變除外)、適度控制性降壓、血液稀釋、球囊阻斷低位腹主動(dòng)脈和保溫等綜合措施。胸腔鏡、腹腔鏡等腔鏡輔助下微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)和經(jīng)皮穿刺活檢或內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用,以及包括腦室鏡在內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù),均需要麻醉的相應(yīng)配合。

靶控輸注(target-controlled infusio,TCI)是滿足臨床需要的一種新的靜脈給藥技術(shù),TCI將藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)原理相結(jié)合,通過計(jì)算機(jī)控制輸注泵,調(diào)節(jié)預(yù)期目標(biāo)(藥物濃度或臨床反應(yīng))來調(diào)整和維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?使靜脈麻醉更加精確和可控,有利于患者術(shù)畢盡快蘇醒。適用于 TCI的有丙泊酚、咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼和舒芬太尼等新型速效、短效或時(shí) -量相關(guān)半衰期短的麻醉藥物。

適當(dāng)?shù)穆樽砩疃葢?yīng)使患者術(shù)中無痛、無知曉、循環(huán)穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒迅速和完善。麻醉深度(或成分)監(jiān)測(cè)方法的發(fā)展,例如腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)、誘發(fā)電位和肌肉松弛程度監(jiān)測(cè)等,為維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群陀兄谖?chuàng)手術(shù)的開展提供了重要的新措施。

2.4 婦產(chǎn)科和生殖醫(yī)學(xué)

腹腔鏡、宮腔鏡和胎兒鏡等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,改變了傳統(tǒng)的手術(shù)方式。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)體表無瘢痕[5,6],例如經(jīng)陰道腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療多囊卵巢綜合征[7],比經(jīng)腹腹腔鏡卵巢打孔術(shù)更微創(chuàng),手術(shù)在 30m in內(nèi)完成,且安全有效,根據(jù)患者的狀況和手術(shù)要求,可采用 1%利多卡因局部麻醉或靜脈全身麻醉。生殖醫(yī)學(xué)早期施行開腹取卵(椎管內(nèi)麻醉),現(xiàn)在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下無痛取卵(靜脈全身麻醉)更快捷、微創(chuàng),患者舒適、術(shù)后恢復(fù)快,麻醉需使用短效、速效并且對(duì)卵子無影響的藥物。從手術(shù)路徑而言,更符合微創(chuàng)需求的依次是經(jīng)陰道、內(nèi)腔鏡和開腹,麻醉可以根據(jù)需要采用局麻、鎮(zhèn)靜、椎管內(nèi)麻醉或全麻。但是患者的病情是復(fù)雜多樣的,有時(shí)不能以一種方法完成所有的手術(shù)或麻醉,需要 2種或 2種以上的技術(shù)聯(lián)合使用。

2.5 眼科和耳鼻咽喉、頭頸外科

眼科手術(shù)器械小巧,顯微鏡下操作精細(xì),切口以毫微米計(jì)算,是外科微創(chuàng)化的形象代表。眼科醫(yī)師仍在不懈探索更微小的切口、更少的組織損傷和更好的療效。例如白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)、小切口無縫線手術(shù)、激光手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜微創(chuàng)手術(shù),視神經(jīng)損傷與再生、視網(wǎng)膜干細(xì)胞移植、組織工程以及人工角膜的研究等都體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念。眼內(nèi)窺鏡聯(lián)合激光治療青光眼、淚道內(nèi)窺鏡和鼻內(nèi)窺鏡在鼻眼相關(guān)手術(shù)中的應(yīng)用也有很大發(fā)展。精準(zhǔn)的手術(shù)操作需要患者安靜、制動(dòng),無論是局麻監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜還是全麻(氣管插管或不插管),均需麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師溝通,協(xié)調(diào)配合,遵循診療微創(chuàng)和患者安全的原則。

耳微創(chuàng)外科是在清除病變的基礎(chǔ)上重建聽功能[8]。顯微鏡下微創(chuàng)鼓室成形術(shù)監(jiān)測(cè)面神經(jīng),人工耳蝸植入取得肯定療效,腦干聽覺植入正在興起,麻醉要求控制性降壓、患者制動(dòng)和限制肌肉松弛藥的使用(避免影響面神經(jīng)監(jiān)測(cè))等。鼻內(nèi)鏡由治療鼻息肉和鼻竇炎,到切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻咽纖維血管瘤,并向鼻顱底外科進(jìn)軍,實(shí)施鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶徑路治療垂體瘤、腦膜瘤以及腦脊液漏修補(bǔ),控制性降壓結(jié)合表面麻醉、鼻黏膜血管收縮和體位調(diào)節(jié)可減少失血。支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)的麻醉需經(jīng)鼻插管,由表面麻醉清醒插管改進(jìn)為表面麻醉全麻誘導(dǎo)后插管,患者舒適并減少了應(yīng)激反應(yīng)。喉激光手術(shù)時(shí),為了防止氣道著火,麻醉醫(yī)師要與手術(shù)醫(yī)師密切配合,將吸入氧濃度控制在 40%以下,不用氧化亞氮(笑氣),關(guān)鍵手術(shù)步驟(使用激光)時(shí)吸入空氣,并注意氣管導(dǎo)管和套囊的保護(hù)。

2.6 心臟外科和胸外科

微創(chuàng)心臟外科至少包括三方面,即非體外循環(huán)和(或)心臟跳動(dòng)下的手術(shù)、小切口以及其他微創(chuàng)手術(shù)(例如腔鏡下取橈動(dòng)脈或大隱靜脈、胸腔鏡、閉式體外循環(huán)和機(jī)器人手術(shù)等)。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)發(fā)展最快,其中心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)應(yīng)用最多,需要麻醉醫(yī)師密切配合。胸腔鏡或機(jī)器人手術(shù)的麻醉要求雙腔氣管插管和長時(shí)間單肺通氣。微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展伴隨著麻醉和監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步。微創(chuàng)外科的主要目的是減少創(chuàng)傷,使患者早康復(fù)、早出院,所以微創(chuàng)外科應(yīng)與快通道(fast track)麻醉技術(shù)結(jié)合。快通道麻醉的關(guān)鍵是選用短效和速效麻醉藥,以及對(duì)生理機(jī)能的監(jiān)測(cè)和維護(hù)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)是圍手術(shù)期最強(qiáng)大的心血管診斷技術(shù),有助于微創(chuàng)心臟外科的開展。以前監(jiān)測(cè)心排血量均采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管,現(xiàn)在可用 FloTrac/Vigileo(新型動(dòng)脈脈搏波型分析儀)、PiCCO(脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量測(cè)定)系統(tǒng)和 TEE,較微創(chuàng)監(jiān)測(cè)心排血量等指標(biāo)。

目前,大多數(shù)胸外科手術(shù)都能在胸腔鏡下完成,與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證甚至有所擴(kuò)大。開胸手術(shù)有時(shí)可以在全麻單腔氣管插管下完成,但胸腔鏡手術(shù)必須全麻雙腔氣管插管和單肺通氣。雙腔氣管導(dǎo)管有管徑較粗的39F導(dǎo)管到管徑較細(xì)的 28F導(dǎo)管可供選擇,但是內(nèi)徑較細(xì)的雙腔導(dǎo)管會(huì)增加麻醉管理的難度,例如可能無法用纖維支氣管鏡協(xié)助定位、分泌物排出不暢和 CO2蓄積等問題,麻醉醫(yī)師應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師交流、協(xié)商,根據(jù)患者的具體情況權(quán)衡利弊做出決定。

2.7 介入血管科、影像學(xué)科和腫瘤科

近 10余年興起的腔內(nèi)支架置入術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤,避免了開胸和體外循環(huán),獲得很好的療效。該類手術(shù)要求在全麻下進(jìn)行,在支架釋放前和釋放過程中,嚴(yán)格實(shí)施控制性降壓,防止動(dòng)脈瘤破裂和支架移位。經(jīng)皮氣囊導(dǎo)管血管成形術(shù)、支架置入術(shù),是目前治療局段性髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等血管狹窄、動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選方法,并已應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等狹窄的治療。激光旋切動(dòng)脈硬化斑塊、血管鏡和血管內(nèi)超聲是這種方法的輔助技術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)具有不開顱、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。超聲或 CT引導(dǎo)下可進(jìn)行穿刺、活檢及腫瘤組織放射性粒子植入等。這些操作在導(dǎo)管室或手術(shù)室進(jìn)行,需要全麻、椎管內(nèi)麻醉、鎮(zhèn)靜或局麻。如果在導(dǎo)管室進(jìn)行手術(shù),因離手術(shù)室較遠(yuǎn),還要注意放射線防護(hù)等問題,增加了麻醉難度。與在胃鏡室相似,這種手術(shù)室外的麻醉在人員和設(shè)備等方面要維持與手術(shù)室內(nèi)麻醉同樣高的標(biāo)準(zhǔn),并加強(qiáng)麻醉管理。

2.8 泌尿外科

泌尿外科是探索微創(chuàng)技術(shù)最活躍的專業(yè)之一。目前幾乎所有開放手術(shù)能治療的泌尿科疾病,都能在內(nèi)鏡、腔鏡下完成,例如腎囊腫去頂術(shù)、腎切除或部分腎切除、腎上腺腫瘤切除、前列腺癌根治術(shù)以及膀胱癌切除加回腸代膀胱術(shù)等。有兩點(diǎn)需要麻醉醫(yī)師特別關(guān)注:第一,后腹腔鏡或長時(shí)間、創(chuàng)面較大的腹腔鏡手術(shù),機(jī)體吸收 CO2較一般短小腹腔鏡手術(shù)多,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)呼氣末 CO2分壓和動(dòng)脈血?dú)夥治?通過適度加大通氣量和調(diào)整 CO2氣腹壓力等措施,防治高碳酸血癥。第二,膀胱鏡、輸尿管鏡、前列腺電切鏡和經(jīng)皮腎鏡等手術(shù)時(shí),采用輕度低張的沖洗液 5%甘露醇或適量注射用水(泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤者),如果大量沖洗液經(jīng)開放的靜脈竇吸收就會(huì)出現(xiàn)液體過負(fù)荷和低鈉血癥,即經(jīng)尿道前列腺切除(transurethral resection of prostate,TURP)綜合征 ,應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

2.9 成形科

除了恢復(fù)患者功能,更重視美觀和無瘢痕,采用小切口、腔鏡手術(shù)、超聲引導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù)等。現(xiàn)在,為了使局麻患者更舒適,避免注射局麻藥時(shí)的疼痛,麻醉醫(yī)師先給患者實(shí)施鎮(zhèn)靜或靜脈全麻,注射完局麻藥后再讓患者清醒,配合手術(shù)。所以要選用短效靜脈麻醉藥。根據(jù)手術(shù)需要和患者狀況,適宜的患者可采用椎管內(nèi)麻醉、鎮(zhèn)靜或全麻。全麻但不插氣管導(dǎo)管的患者,需要特別關(guān)注呼吸的管理。大面積吸脂術(shù)應(yīng)注意脂肪栓塞的防治。

3 展望

微創(chuàng)是趨勢(shì),微創(chuàng)技術(shù)(包括外科以及應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行診療的所有學(xué)科)在世界范圍的逐漸推廣,預(yù)示著其強(qiáng)大的生命力;微創(chuàng)是關(guān)愛,從微創(chuàng)技術(shù)到微創(chuàng)理念,從生理微創(chuàng)到追求心理微創(chuàng),是“一切以病人為中心”的主旋律;微創(chuàng)是挑戰(zhàn),探尋更完善的微創(chuàng)技術(shù)和方法、更好的療效和效益/費(fèi)用比、從細(xì)胞水平上認(rèn)識(shí)微創(chuàng)的意義,以及如何提高我國微創(chuàng)外科學(xué)在國際上的學(xué)術(shù)地位等,尚有許多課題值得我們進(jìn)一步研究和努力。

在喜迎《中國微創(chuàng)外科雜志》創(chuàng)刊 10周年之際,祝愿貴刊與我國微創(chuàng)外科學(xué)比肩齊進(jìn)、共創(chuàng)輝煌!祝愿麻醉學(xué)更加安全、高效,為醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和患者的康復(fù)保駕護(hù)航!

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