脊髓型頸椎病36例前路手術(shù)治療總結(jié)

辛宏力

河南省沈丘縣人民醫(yī)院骨科，河南 沈丘 466300

2007年3月～2010年6月，筆者所在醫(yī)院骨科采用前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病患者36例，并都進(jìn)行了隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年3月～2010年6月，運(yùn)用前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病患者36例，男26例，女10例；年齡39～72歲；病程10～28個(gè)月。其中8例為頸部外傷后急性發(fā)病，28例為慢性起病，進(jìn)行性加劇。主要臨床表現(xiàn)為頸部疼痛、活動(dòng)受限、上肢麻木無力、下肢無力等，嚴(yán)重者有行走時(shí)打漂、踩棉花感。四肢感覺減退，肌力下降，膝腱反射亢進(jìn)，霍夫曼征陽性。行X線檢查，表現(xiàn)為頸椎椎體有不同程度骨質(zhì)增生，生理曲度變直，有的甚至呈反曲，椎間隙變窄。MRI檢查提示病變涉及1個(gè)節(jié)段10例，2個(gè)節(jié)段23例，3個(gè)節(jié)段3例。其中椎間盤突出致硬膜囊和脊髓受壓33例，后縱韌帶骨化致硬膜囊及脊髓受壓3例。按照日本骨科學(xué)會(huì)制定的神經(jīng)功能評分法進(jìn)行評分，其中0～4分6例，5～8分18例，9～12分10例，13～16分2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 全面體檢，明確患者全身狀態(tài)；術(shù)前訓(xùn)練，包括氣管推移練習(xí)、床上肢體功能鍛煉練習(xí)、床上大小便練習(xí)。對于氣管推移練習(xí)，應(yīng)向患者反復(fù)交代重要性，要求開始每次持續(xù)10～20 min，此后逐漸增加至30～60 min，而且必須將氣管牽過中線，如此訓(xùn)練3～5 d。

1.2.2 手術(shù)過程 患者仰臥位，把肩背部墊高使頸部略后伸約15°。麻醉方式采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。切口采用頸前左側(cè)橫切口，切口水平高度視病變部位而定，頸6～7和頸5～6椎節(jié)分別在胸骨柄上2.0 cm和3.5 cm處。切開皮膚、皮下組織，游離頸闊肌，沿內(nèi)臟鞘和頸動(dòng)脈鞘之間進(jìn)入達(dá)椎體前。顯露椎體間隙，并用一探針插入，然后用“C”臂X線機(jī)透視，確定是否為病變部位。用撐開器將病變椎間隙適度撐開，用不同型號的刮匙刮除椎間盤和上下終板，對于后縱韌帶骨化，應(yīng)使用高速磨鉆進(jìn)行切除，同時(shí)行椎體部分或全部切除術(shù)。應(yīng)注意將殘余椎間盤、骨贅等徹底刮除，使硬膜囊顯露，從而確定脊髓前方得到充分的減壓。取髂骨，根據(jù)椎間隙的情況修剪骨塊，然后植入。選擇頸前路鈦板固定于椎體前方，用略小于椎體前后徑的螺釘固定鈦板及植骨塊。“C”臂X線機(jī)透視顯示鈦板位置居中且貼附椎體。沖洗傷口，放置橡皮引流條，閉合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察生命體征情況、呼吸情況和四肢感覺運(yùn)動(dòng)情況。常規(guī)使用抗生素和抗凝藥物。24 h后拔除引流條。生命體征穩(wěn)定后佩戴頸圍，并可下床活動(dòng)。12周時(shí)拍X線片，頸椎如已經(jīng)完全融合，可去掉頸圍。不需取出內(nèi)固定物。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為90～160 min，術(shù)中失血量100～390 mL，均未輸血。術(shù)后無聲音嘶啞、呼吸困難、四肢癱瘓等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為10～21個(gè)月。植骨均在3～4個(gè)月內(nèi)融合，融合率為100%，頸椎曲度維持好，沒有發(fā)生鈦板折斷、植骨塊滑脫等并發(fā)癥。按照日本骨科學(xué)會(huì)制定的神經(jīng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評分，其中優(yōu)30例，良6例。并根據(jù)術(shù)前術(shù)后的評分計(jì)算出改善率。術(shù)后改善率=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（17-術(shù)前評分）×100%][1]。平均改善率為（92.6±3.1）%。

3 討論

3.1 頸椎病前路手術(shù)治療適應(yīng)證

①急性進(jìn)行性脊髓損害癥狀，經(jīng)神經(jīng)學(xué)和影像學(xué)檢查定位符合者；②頸脊髓受損癥狀雖較輕，但經(jīng)正規(guī)的非手術(shù)治療無效，且影響正常工作者；③頸脊髓受壓癥狀與體征呈進(jìn)行性加重或突然加劇者[2]。

3.2 手術(shù)體會(huì)

①在顯露椎體時(shí)應(yīng)緊貼骨面，在骨膜下剝離頸長肌，防止交感神經(jīng)受到損傷。②必須明確椎體外側(cè)緣，在進(jìn)行椎間盤或骨切除前，不能向外側(cè)過多的切除，防止椎動(dòng)脈受到損傷。③用磨鉆切除椎體時(shí)，應(yīng)做到持續(xù)沖洗，以免神經(jīng)組織受到燒傷。④后縱韌帶對頸椎的穩(wěn)定性起重要作用，并能保護(hù)硬膜和脊髓，應(yīng)適當(dāng)保留。對于后縱韌帶骨化需要切除時(shí)，一定要防止出現(xiàn)硬膜及脊髓損傷；⑤取髂骨塊要適當(dāng)?shù)耐獯髢?nèi)小，防止骨塊松動(dòng)和后移壓迫脊髓。⑥螺釘擰入時(shí)要確定在骨質(zhì)中，防止螺釘及鈦板松動(dòng)、脫落。通過鈦板內(nèi)固定可避免骨塊從前路擠出，同時(shí)可顯著提高植骨融合率。本組植骨融合率為100%，與一些文獻(xiàn)報(bào)道相同。

3.3 并發(fā)癥防治

頸前路手術(shù)時(shí)，施術(shù)部位的解剖復(fù)雜而險(xiǎn)要，不僅四周與重要臟器為鄰，且其底部即是脊髓、脊神經(jīng)根和椎動(dòng)脈等重要組織。并發(fā)癥多與手術(shù)顯露過程、病灶清除和對椎管暴露減壓時(shí)的損傷有關(guān)。少數(shù)與患者的特殊體質(zhì)或疾病的特殊病理狀況有關(guān)。

3.3.1 喉返神經(jīng)損傷和食管氣管損傷 在頸部下段，右側(cè)喉返神經(jīng)沿氣管走行，顯露椎體過程中容易受到損傷。采取左側(cè)入路可有效避免此類損傷。術(shù)中應(yīng)采用光滑的手持拉鉤進(jìn)行器官組織的牽開和顯露，并隨時(shí)調(diào)整拉鉤的位置及壓力。

3.3.2 脊髓與神經(jīng)根損傷 ①椎管減壓操作時(shí)引起損傷。在手術(shù)操作中，均采用刮匙和磨鉆進(jìn)行椎間盤組織和增生骨質(zhì)、骨化組織及椎體的切除，直視下在硬膜囊外進(jìn)行操作，保證不出現(xiàn)此類損傷。②頸部過伸性損傷：一旦出現(xiàn)會(huì)造成嚴(yán)重的后果，以致引起嚴(yán)重癱瘓。必須強(qiáng)調(diào)預(yù)防，包括術(shù)中勿需過分仰伸；和麻醉師協(xié)同判定仰伸的耐受度，氣管插管時(shí)不能超出耐量范圍；搬動(dòng)時(shí)防止頸部過伸和扭曲。本組未出現(xiàn)此類損傷。

3.3.3 頸深部血腫 較多見于術(shù)后24 h內(nèi)，關(guān)鍵在于術(shù)中的仔細(xì)止血，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。為便于觀察，本組患者均于24 h后，病情穩(wěn)定后再佩戴頸圍。

通過對以上病例的總結(jié)，筆者認(rèn)為：對于脊髓型頸椎病，采取前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，可以使椎管充分減壓，恢復(fù)椎管容積，維持椎間盤的高度，恢復(fù)椎體正常曲度，術(shù)中即刻穩(wěn)定，而且具有術(shù)后外固定簡單、能早期活動(dòng)、植骨融合率高等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療脊髓型頸椎病的理想方法[3]。手術(shù)如能做到周密的術(shù)前準(zhǔn)備，小心細(xì)致的術(shù)中操作，規(guī)范的術(shù)后觀察和治療，會(huì)收到滿意的臨床療效，很少出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，是目前治療脊髓型頸椎病的良好術(shù)式，值得有條件的基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。

[1]劉先銀，莫新發(fā)，何仲佳，等.頸椎前路椎體次全切除結(jié)合植骨內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（6）：367-369.

[2]饒書城.脊柱外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：496.

[3]魏梅洋，賈連順.頸椎病脊髓功能的神經(jīng)學(xué)評價(jià)[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13（4）：249-251.