維和二級醫(yī)院麻醉工作特點分析

雍其川

（解放軍第四醫(yī)院麻醉科，青海西寧 810007）

自2003年我國成建制派出維和醫(yī)療分隊參與國際維和任務(wù)以來，拓展了視野，增進(jìn)了交流，取得了豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)就2009年8月～2010年11月聯(lián)剛團中國二級醫(yī)院收治的手術(shù)患者麻醉特點分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩個維和周期需麻醉的手術(shù)患者共52人次。骨科手術(shù)20例，占38.5%；普外科手術(shù)26例，占50.0%；泌尿外科手術(shù)6例，全為鞘膜積液，占11.5%。骨科手術(shù)中以手外傷居多，10例，占骨科的50.0%；鎖骨骨折2例，占骨科的10.0%；下肢骨折5例，占骨科的25.0%；跟腱斷裂傷3例，占骨科的15.0%。普外科以闌尾炎和肛周膿腫居多，闌尾炎11例，占普外的42.3%；肛周膿腫12例，占普外的46.2%；痔瘡3例，占普外的11.5%。

患者來源于任務(wù)區(qū)不同國籍和單位。巴基斯坦最多，占總?cè)藬?shù)的38.5%；烏拉圭軍人占28.8%；埃及軍人占15.4%；聯(lián)合國軍事觀察員、國際雇員、國際志愿者、當(dāng)?shù)毓蛦T國籍較雜，約占17.3%。

1.2 麻醉方法

由于聯(lián)剛團賦予二級醫(yī)院的保障權(quán)限，收治范圍[1]決定了麻醉方法多為神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉。硬膜外麻醉用藥為2%利多卡因+0.894%羅派卡因的混合液；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉主要用0.75%布比卡因，個別手術(shù)用0.894%羅派卡因；臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用0.9%氯化鈉+2%利多卡因+0.894%羅派卡因混合液。根據(jù)手術(shù)時間長短和手術(shù)特點調(diào)整用藥配伍比例和藥量及次數(shù)。所有手術(shù)患者給予杜非合劑或者氟芬合劑予以鎮(zhèn)靜，消除患者的恐懼感。術(shù)中常規(guī)監(jiān)護(hù)患者的HR、BP、SpO2，常規(guī)面罩吸氧，備齊所有的急救藥品和設(shè)備。

2 結(jié)果

5人次在實施麻醉時欠配合， 2例為埃及軍隊患者，后經(jīng)證實其中1名患有極度抑郁癥，3人為聯(lián)合國當(dāng)?shù)毓蛦T。后經(jīng)反復(fù)交流，沒有影響麻醉和手術(shù)。1例在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后出現(xiàn)血壓最低降到85/46mmHg，心率降到45次/min，心電圖示竇性心動過緩，未見明顯異常，患者自述無癥狀，測麻醉平面在T10，給予阿托品和麻黃素靜滴，快速補液治療，血壓和心率很快恢復(fù)正常范圍。其余所有手術(shù)患者麻醉手術(shù)過程順利，效果良好，術(shù)后回訪未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術(shù)疾病構(gòu)成特點

從臨床資料看，手術(shù)患者主要以外傷和肛腸疾病居多，兩者約為所有麻醉手術(shù)的88.5%。分析其原因：（1）性質(zhì)特殊，構(gòu)成復(fù)雜。中國二級醫(yī)院保障對象來自8個國家的分隊和聯(lián)合國雇員，高達(dá)7000余人，由于兵役制度的不同，人員構(gòu)成復(fù)雜，士兵年齡跨度很大。各分隊除正常的執(zhí)勤保障外，還要進(jìn)行軍事訓(xùn)練及演練，訓(xùn)練傷多見。（2）維和駐地環(huán)境決定了各分隊業(yè)余生活貧乏，加上西方人愛運動的特點，他們經(jīng)常舉行高強度運動和訓(xùn)練，容易造成各種骨折及運動傷。保障分隊由于機械操作及維修，物資搬運，營院整治，也容易出現(xiàn)骨折和手外傷。（3）駐地環(huán)境惡劣，條件艱苦，各種保障及衛(wèi)生條件有限，分隊日常巡邏執(zhí)勤都乘坐車輛，缺水缺電，官兵洗澡困難，造成駐地肛腸疾病高發(fā)不下。

3.2 麻醉工作特點

（1）麻醉類型。從資料看出，主要以椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉為主，用藥跟國內(nèi)沒有多大區(qū)別。這就要求醫(yī)者必須有熟練的穿刺技術(shù)，尤其在臂叢麻醉過程中，不要過分強調(diào)異感。（2）準(zhǔn)備充分。維和的特殊性決定了筆者的每一項工作都和外交有關(guān)，稍有不慎就可能釀成外交事件，給個人、分隊和國家造成不可挽回的損失。二級醫(yī)院的編制決定了麻醉醫(yī)生是單兵作戰(zhàn)，因此要秉行手術(shù)有大小，麻醉無大小的宗旨，認(rèn)真對待每一臺麻醉。術(shù)前認(rèn)真探望患者，掌握病史，有什么禁忌和可能隱瞞的病史。備好急救藥品和設(shè)備，注意設(shè)備的保養(yǎng)和維修，術(shù)前確認(rèn)設(shè)備處于良好狀態(tài)。（3）由于任務(wù)區(qū)的特殊性，在麻醉操作和管理中，一定要拋棄不良情緒的負(fù)面影響，保持良好的工作狀態(tài)，細(xì)致認(rèn)真，及時分析處理出現(xiàn)的情況，確保麻醉手術(shù)順利進(jìn)行。（4）加大人文關(guān)懷，消除語言、文化背景不同帶來的差異。由于手術(shù)麻醉患者來自不同的國家和地區(qū)，文化背景和膚色各異，教育程度高低不一，宗教信仰不同，每個國家的醫(yī)療體制和習(xí)慣不同，對疾病和麻醉的認(rèn)識也不一樣。雖然任務(wù)區(qū)都說英語，但各地的英語發(fā)音不同，方言各異，有些國家的戰(zhàn)士不懂英語或者懂得很少，交流起來有很大困難，帶來了不少麻煩。解決辦法是，術(shù)前談話要求患者的翻譯和分隊醫(yī)師在場，負(fù)責(zé)病情解釋工作，并且在手術(shù)和麻醉同意書上簽字。由于文化的差異，交流的缺乏，部分患者對筆者所在醫(yī)院的技術(shù)缺乏一定的信任感。維和地區(qū)安全形勢差，維和官兵遠(yuǎn)離祖國和親人，由于工作壓力大，關(guān)系緊張，思親思鄉(xiāng)之情無法排解，容易出現(xiàn)各種心理疾患，對手術(shù)麻醉存在一定的恐懼心理，在操作過程中出現(xiàn)不是很配合的現(xiàn)象，因此必要時讓他們的分隊醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室全程陪同，協(xié)助筆者和患者交流溝通，消除患者的不安心理，使他們在輕松、熟悉的人文環(huán)境下接受麻醉和手術(shù)。外國患者尤其是當(dāng)?shù)毓蛦T對疼痛的耐受性極差，敏感性高，要求麻醉必須完善、無痛，最好是讓他們在睡眠狀態(tài)下不知不覺中完成手術(shù)操作。當(dāng)?shù)睾谌斯蛦T由于生理原因，他們的解剖曲線跟國人稍有差異，而且皮膚很薄，容易水腫，因此在實施麻醉穿刺時一定要擺好體位，定位準(zhǔn)確，操作輕柔，爭取一次成功。（5）危險性高。筆者所在醫(yī)院地處剛果（金）東部，社會治安環(huán)境極差，反政府武裝針對平民和聯(lián)合國人員甚至維和分隊的騷亂時有發(fā)生，麻醉醫(yī)生還擔(dān)負(fù)急救、前接后送、取送血、聯(lián)合國賦予的大型人道主義救助等多項工作，不安定的因素很多，給工作和生活帶來了很大的壓力。（6）感染傳染病的機率高。當(dāng)?shù)匕滩?、瘧疾、霍亂、登革熱等傳染病流行，很多患者是艾滋病患者和病毒攜帶者，但聯(lián)合國要求不能隨意對其進(jìn)行抽血檢查[2]，這給醫(yī)者的工作增加了很多風(fēng)險，在麻醉操作過程中一定要小心細(xì)致，做好自身防護(hù)，嚴(yán)格處理醫(yī)療垃圾。為HIV陽性患者手術(shù)時須克服心理壓力[3]。

維和是一項特殊的工作，任務(wù)區(qū)跟國內(nèi)無論是人文環(huán)境還是社會治安環(huán)境都有很大的不同，隨時都有不可預(yù)知的事情發(fā)生，無論是醫(yī)療工作者還是患者，遠(yuǎn)離祖國和親人，工作和生活壓力都很大，他們在心理和行為方面都有不同程度的改變，這就要求醫(yī)者尤其是麻醉工作者要保持一個良好的心態(tài)，清醒平和的工作狀態(tài)，始終以精湛的技術(shù)為各國維和軍人和聯(lián)合國雇員服務(wù)，圓滿完成維和任務(wù)。

[1] 曹文獻(xiàn)，易學(xué)明，王與榮，等.聯(lián)合國維和醫(yī)療分隊中國二級醫(yī)院工作程序指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：35.

[2] 戴紹安，李英.聯(lián)合國維和行動后勤保障[M].北京：解放軍出版社，2004：90.

[3] 楊震，王與榮，裘軍.維和二級醫(yī)療口腔科工作展開和實踐[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2006，19（4）：381-382.