腹部手術(shù)后并發(fā)腹腔間室綜合征的觀察與護(hù)理

楊玉仙 賈 忠

杭州市第一人民醫(yī)院 杭州 310006

腹腔間室綜合征（abdominal compartment syn drome，ACS）是一種預(yù)后兇險(xiǎn)的臨床綜合征，嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重腹腔感染、腹膜后血腫、腹壁血腫等均是其危險(xiǎn)因素。2001年7月—2010年7月本院外科收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者4 528例，手術(shù)后并發(fā)腹腔間室綜合征121例。為增強(qiáng)臨床護(hù)士對(duì)腹腔間室綜合征的認(rèn)識(shí)，提高ACS的有效監(jiān)護(hù)，現(xiàn)將有關(guān)監(jiān)測(cè)與護(hù)理報(bào)道如下。

l 臨床資料

ACS 121例，男71例，女50例，年齡22～78歲，平均43.5歲。合并后腹膜血腫62例，腹壁巨大血腫1例，腹腔嚴(yán)重感染58例。121例患者腹內(nèi)壓均＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）。出現(xiàn)不同程度呼吸困難和低氧血癥119例，尿量減少110例，無尿15例，血壓下降58例，腹脹120例，便秘119例，腸鳴音大多減弱，少數(shù)伴腹痛，惡心、嘔吐少見。

ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)腹脹且有下列一種情況即考慮ACS可能：①少尿(尿量＜30mL/h)；②呼吸困難，低氧血癥，高碳酸血癥；③低血壓，需要藥物維持；④腹腔內(nèi)壓力（Intra-abdominal pressure，IAP）急驟升高，并達(dá)10mmHg以上（疑診）；⑤腹腔內(nèi)壓力＞15mmHg。

2 監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2.1 腹內(nèi)壓檢測(cè) 統(tǒng)一用間接測(cè)定膀胱內(nèi)壓（UBP）來測(cè)定腹腔內(nèi)壓（IAP）。連續(xù)監(jiān)測(cè)UBP是早期發(fā)現(xiàn)ACS的關(guān)鍵，患者仰臥位，排空膀胱，準(zhǔn)備Foley導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管插入膀胱內(nèi)，夾閉尿管。連接尿管與引流袋，在尿管和引流袋之間連接“三通”接頭，接壓力計(jì)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)壓管與地面垂直，開放遠(yuǎn)端，以恥骨聯(lián)合或腋中線為零點(diǎn)，高出部分值即為膀胱內(nèi)壓。UBP監(jiān)測(cè)過程中的護(hù)理要點(diǎn)為[1]：①術(shù)前做好檢查并評(píng)估。如為小膀胱、神經(jīng)源性膀胱、腹腔粘連等情況，則監(jiān)測(cè)到的IAP不準(zhǔn)確；②測(cè)壓時(shí)需暫停使用呼吸機(jī)，在呼氣末讀取壓力值，并換算為mmHg（1cmH2O=0.735mmHg)；③測(cè)量由專人負(fù)責(zé)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)≥2次/天，每次需連測(cè)3次，取平均值，并做好記錄，以便觀察其發(fā)展趨勢(shì)；④嚴(yán)格無菌操作。ACS屬危重患者，其免疫防御功能明顯下降，易繼發(fā)感染，而反復(fù)多次監(jiān)測(cè)UBP無疑會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。因此，監(jiān)測(cè)過程中必須加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。測(cè)壓完畢必須及時(shí)去除連接裝置，做好終末端無菌保護(hù)；⑤對(duì)危重患者進(jìn)行早期胃腸功能檢測(cè)，避免發(fā)生ACS。

2.2 胃腸道癥狀及腹部體征異常的監(jiān)護(hù) 當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)，患者的腸系膜動(dòng)脈、小腸黏膜血流量均減少，同時(shí)小腸黏膜和黏膜下灌注受損，導(dǎo)致組織氧張力降低、無氧代謝、酸中毒，氧自由基、細(xì)胞因子釋放，引起多器官進(jìn)一步損害。胃黏膜pH是反映ACS時(shí)胃腸缺血的靈敏指標(biāo)。當(dāng)腹內(nèi)壓為10mmHg，胃黏膜pH下降至7.0；腹內(nèi)壓20mmHg時(shí)，pH為6.8；腹內(nèi)壓30mmHg時(shí)，pH值下降至6.5[2]。動(dòng)態(tài)觀察胃黏膜pH值和腹肌緊張度的變化，及早發(fā)現(xiàn)ACS早期癥狀。

2.3 腎功能不全監(jiān)護(hù) 患者尿量隨腹內(nèi)壓升高而減少，當(dāng)腹內(nèi)壓升高達(dá)10mmHg時(shí)（正常IAP為0mmHg)，尿量開始減少；15mmHg時(shí)尿量平均可以減少50%；20～25mmHg時(shí)呈顯著少尿；40mmHg時(shí)則無尿。護(hù)理人員要準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，綜合評(píng)估有無腎功能衰竭的臨床征象。在給予足夠液體（4 500～6 000mL/24h)復(fù)蘇（必須排除血腫等因素導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)直接受壓情況）后，若仍存在少尿或無尿，建議先靜脈推注呋塞米40mg，再用生理鹽水50mL加呋塞米40mg以2mL/h速度持續(xù)泵入，每小時(shí)記錄尿量1次，并根據(jù)尿量增減調(diào)節(jié)微泵泵入速度；同時(shí)用生理鹽水50mL加入多巴胺 40mg，以 1～2mL/h 速度泵入，以改善腎微循環(huán)。護(hù)理人員要注意綜合臨床表現(xiàn)評(píng)估水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀況是否正常，若達(dá)到血液透析指征，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血透。本組1例孕婦合并急性肝功能不全及凝血功能障礙，剖腹產(chǎn)后1周突然出現(xiàn)腹部巨大腫塊，腹部CT和B超均提示腹壁巨大血腫（19cm×18cm×14cm）并直接壓迫膀胱,CT片上顯示膀胱幾乎完全壓縮，在血液透析的基礎(chǔ)上出現(xiàn)無尿、血壓下降、呼吸困難等表現(xiàn)，考慮ACS，此時(shí)應(yīng)用液體復(fù)蘇以及利尿劑等顯然無助于病情的解決，手術(shù)清除血腫是唯一有效的辦法，術(shù)后患者小便等情況即刻恢復(fù)。

2.4 心血管功能監(jiān)護(hù) 當(dāng)腹內(nèi)壓＞20mmHg時(shí)，即可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，引起回心血量減少，同時(shí)導(dǎo)致膈肌上升，使胸膜腔壓力顯著升高，進(jìn)一步減少下腔靜脈和上腔靜脈的回心血量；通過壓力傳導(dǎo)至心臟和中心靜脈系統(tǒng)，可導(dǎo)致中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致心輸出量的降低。如未注意到腹內(nèi)壓增高，這種血流動(dòng)力學(xué)的改變常被誤診為“心力衰竭”，因而導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療，此時(shí)應(yīng)以右心室舒張末期容積作為反映血管內(nèi)容積狀態(tài)的最佳指標(biāo)，積極實(shí)施液體復(fù)蘇。監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓過程中，護(hù)理人員必須仔細(xì)觀察血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄，做好液體復(fù)蘇的護(hù)理。

2.5 肺功能不全監(jiān)護(hù) IAP升高使膈肌抬高，使胸腔體積減小而胸腔內(nèi)壓力加大、肺臟受擠壓，導(dǎo)致肺泡膨脹受阻，肺組織順應(yīng)性下降，甚至出現(xiàn)肺不張、肺毛細(xì)血管氧運(yùn)輸減少、通氣/血流比例失調(diào)、升高氣道峰壓值，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥甚至酸中毒。呼吸功能障礙是ACS首發(fā)癥狀，先出現(xiàn)呼吸急促、PaCO2下降，后期出現(xiàn)PaCO2增加。而ARDS患者表現(xiàn)為以肺彌散性障礙為特征的I型呼吸衰竭，PaO2和PaCO2均下降。應(yīng)立即給予氧氣吸入，若患者正在行機(jī)械通氣，則不能使用呼氣末正壓通氣，以免加重內(nèi)環(huán)境紊亂。應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治觯芮杏^察并詳細(xì)記錄潮氣量、呼吸頻率、指端血氧飽和度等，以便及時(shí)推測(cè)變化趨勢(shì)，其中以氣道壓力峰值升高程度更顯重要。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等呼吸衰竭的指征。認(rèn)真做好機(jī)械通氣患者各設(shè)置參數(shù)的詳細(xì)記錄和交接班，確保人工氣道的通暢和正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.6 腹腔減壓后護(hù)理 常用的腹腔減壓措施包括穿刺引流、腹腔手術(shù)減壓、腹腔鏡減壓、血液超濾和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，應(yīng)視具體情況而定。腹腔減壓手術(shù)是目前治療ACS最有效的方法。在腹腔減壓過程中腹腔壓力的釋放以及血容量的丟失、血管擴(kuò)張等均會(huì)造成血容量的進(jìn)一步降低，應(yīng)嚴(yán)防出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償，注意補(bǔ)充血容量，改善氧供和凝血功能，并預(yù)防性應(yīng)用少量碳酸氫鈉及甘露醇。減壓后為防止發(fā)生再灌注損傷，應(yīng)將輸液速度控制在150mL/h左右，并使用血管收縮劑，防止血壓突然下降。患者病情好轉(zhuǎn)的指征包括生命體征平穩(wěn)，尿量增多(≥80mL/h)，水腫消退，腹內(nèi)壓恢復(fù)正常，腹部異常體征消失。患者在復(fù)蘇后，心、肺、腎功能已較穩(wěn)定，給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，還可給予谷氨酰胺與生長(zhǎng)激素，以促進(jìn)腸黏膜的生長(zhǎng)修復(fù)。

3 體會(huì)

腹部手術(shù)后尤其是危重患者可出現(xiàn)腹膜后血腫、腹壁血腫、腹腔嚴(yán)重感染等情況，嚴(yán)重者可引起ACS。應(yīng)對(duì)高?；颊呙芮斜O(jiān)測(cè)和管理，有效實(shí)施ACS的早期干預(yù)，降低腹腔間室綜合征的發(fā)生率。

[1]于衛(wèi)華，潘愛紅，艾皖平.膀胱壓監(jiān)測(cè)在危重患者監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用效果[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（1）：48-50.

[2]Norton CK，Linenfelser PI，Cyron KE，et a1.Trauma and in traabdominal hypertension.To prevent potentially lethal effects，monitorintraabdominalpressure[J].AmJNurs，2006，106（7）：51-55.