改良深板層角膜移植治療完成期圓錐角膜

李素霞 高華 王婷 史偉云

圓錐角膜是一種雙眼角膜錐形擴張的致盲性眼病，一般青春期發(fā)病，影響患者終身。對于曲率較大，特別是中央明顯變薄前突的完成期圓錐角膜一般需要手術(shù)治療。我們采用改良深板層角膜移植治療完成期圓錐角膜，不僅手術(shù)安全性提高，而且患者術(shù)后1年以后的視覺效果與穿透角膜移植差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義［1］?，F(xiàn)將手術(shù)方法介紹如下，具體操作見視頻。

1 手術(shù)方法

1.1 植床制備

采用3-0尼龍線縫合上下直肌，固定眼球。使用Hessburg-Barron真空負壓環(huán)鉆鉆切角膜植床深度約400 μm。剝切角膜板層前，采用0.12顯微有齒鑷提起角膜片邊緣，使角膜基質(zhì)纖維牽拉形成白色纖維條索，一次性45°刀沿白色纖維條索走行方向做水平剝切，得到相對平滑的板層角膜植床。特別需要注意的是，某些完成期大曲率的圓錐角膜患者角膜中央有約2 mm處無白色絲狀纖維，這個區(qū)域為后彈力層裸露區(qū)。術(shù)者在剝切到圓錐頂端的時候，要十分小心仔細，一般用鈍性牽拉分離的方法就可達到分離角膜基質(zhì)與后彈力層的目的。

1.2 移植片縫合

植床制備完畢后，將撕除后彈力層的全厚供體角膜移植片覆蓋于植床，采用10-0的尼龍線間斷縫合?？p合過程中，前4針以壓平凸起植床的中央3/4為宜，固定角膜移植片，并壓平中央植床，使突起的角膜植床中央與移植片很好地貼附，避免形成大的皺褶;再逐漸加壓并縫合剩余縫線，進一步壓平移植片;縫合完畢后拆除較松的縫線重新縫合，最終完成移植片與植床邊緣的良好對合。如果植床有明顯擴張，在完成植床剝切后先行前房穿刺，放出約0.1 mL房水，以減小凸起的角膜植床張力，然后再按上述步驟進行縫合。

2 優(yōu)勢分析

目前治療圓錐角膜的手術(shù)方法主要有穿透角膜移植和板層角膜移植。穿透角膜移植能快速獲得良好的術(shù)后視力［2］，但手術(shù)對供體角膜要求高，術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)和角膜移植片哆開的風(fēng)險大。板層角膜移植后排斥反應(yīng)發(fā)生率低，但因為圓錐角膜中央前突明顯，移植片在壓平植床縫合時易在瞳孔區(qū)出現(xiàn)植床皺褶，導(dǎo)致術(shù)后視力不佳，并且深板層角膜移植術(shù)后易發(fā)生角膜穿孔［3］。為此，我們對深板層角膜移植進行改良，主要體現(xiàn)在以下2點:(1)植床制備時采用一次性45°刀沿白色纖維條索走行方向做水平剝切，可以制備出光滑的板層角膜植床，又避免剝切不均勻?qū)е碌闹泊泊┛住?2)采用逐漸壓平的方法縫合角膜移植片。由于圓錐角膜的解剖特點，角膜植床制備完畢后，形成典型的錐形前突，中央角膜明顯擴張，其面積要比覆蓋于上方的角膜移植片的面積大，特別是中央角膜移植床是后彈力層裸露的錐頂，為角膜植床最薄最前突的部位，在這個植床上行板層角膜移植，要達到壓平明顯前突的植床，常規(guī)的板層角膜移植極易形成角膜植床中央一個巨大的皺褶，使擴張的角膜植床在視軸區(qū)皺褶、堆積，影響術(shù)后視力。我們先較松縫合移植片4針，使角膜植床中央3/4區(qū)域與移植片緊密貼合而不出現(xiàn)皺褶為宜;然后逐漸加壓縫合其余縫線，最大限度地保證了視軸區(qū)移植片與植床的對合，使之光滑與透明，有效地避免角膜中央皺褶形成，即使出現(xiàn)皺褶一般位于瞳孔以外的周邊植床，對術(shù)后視力恢復(fù)影響較小。

改良深板層角膜移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥是角膜松線及由此引起的角膜散光，在操作時只要及時重新縫合移植片，并注意調(diào)整散光，就能避免上述并發(fā)癥，并獲得良好的移植后視覺效果。

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2 Sutton G，Hodge C，McGhee CN.Rapid visual recovery after penetrating keratoplasty for keratoconus［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2008，36(8):725-730.

3 Fournié P，Coullet J，Moalic S，et al.Deep anterior lamellar keratoplasty in the surgical treatment of keratoconus.A 1-year follow-up［J］.J Fr Ophtalmol，2006，29(6):602-613.