《金匱要略》發(fā)汗祛濕法淺析

鄧雯雯 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

發(fā)汗法，《內(nèi)經(jīng)》謂之“開(kāi)鬼門(mén)”，乃令邪隨汗解的一種治法?！端貑?wèn)》云：“其在皮者，汗而發(fā)之”，“今風(fēng)寒客于人……可汗而發(fā)也”，為汗法理論的雛形，皆從外感表證而論。仲景喜用汗法，而不拘于單純解表之用，縱觀其《金匱要略》之風(fēng)濕、瘧病、中風(fēng)歷節(jié)、黃疸、痰飲、水氣病等諸多雜病的治療，“發(fā)汗法”的運(yùn)用可謂靈活多變。今取其發(fā)汗祛濕之用略作剖析，以窺仲景發(fā)汗大法之妙。

“濕家身煩痛，可予麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之……取微似汗”，此乃《金匱要略》論風(fēng)濕病當(dāng)取微汗法祛濕之代表。余初讀《傷寒論》，見(jiàn)桂枝湯證等諸病藥后多囑取微汗，因知其表虛之證，不可過(guò)耗津液以致?lián)p正，故認(rèn)為“取微汗”者必欲存其津。而此處風(fēng)濕病證并無(wú)表虛之由，實(shí)乃風(fēng)寒濕邪郁閉衛(wèi)陽(yáng)、里濕之邪阻滯營(yíng)陰之故，其取微汗，非欲存其津，是欲并祛其濕。正是當(dāng)其人濕氣尤甚之時(shí)，遇風(fēng)濕邪氣外困肌膚，風(fēng)為陽(yáng)邪，其性清揚(yáng)易散；濕為陰邪，其性重濁黏滯難驟除，是故“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在”，法當(dāng)令陽(yáng)氣緩緩升躍，取其“但微微似欲出汗者”，在逐邪外出的同時(shí)，使衛(wèi)陽(yáng)周行全身，與陰血和，以達(dá)營(yíng)衛(wèi)流行、氣血通調(diào)，而表里之濕漸化微汗而解。施予麻黃加術(shù)湯一方，麻黃與白術(shù)相伍，既可行表里之濕，又發(fā)汗而不致太過(guò)，加之桂枝外散風(fēng)寒、內(nèi)通筋脈、調(diào)營(yíng)和衛(wèi)之功，正合其法，藥后微汗，氣血條暢，經(jīng)脈通行，通則不痛，所苦可解。倘誤以火攻之，易致關(guān)門(mén)留濕，甚或濕與火結(jié)而變生它證。與此法相類(lèi)，同取微汗者，尚有風(fēng)濕盛于陽(yáng)明的麻杏苡甘湯證，重感風(fēng)寒濕發(fā)為剛痙的葛根湯證，風(fēng)濕歷節(jié)兼陰傷氣耗的桂枝芍藥知母湯證，寒濕積于下、濕熱壅于上而成黃汗的桂枝加黃芪湯證等，臨床可視癥候綜合辨證取用。

另有《水氣病篇》曰“水，發(fā)其汗即已”，“諸有水者……腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，是仲景發(fā)汗祛濕法在雜病中的又一應(yīng)用。蓋因水腫者，乃水濕不循常道，外溢肌膚之間，停滯不行之故，當(dāng)使水有去路，腫方能消。而腫在腰以上，說(shuō)明邪雖已入，尚未至深，或是身之陽(yáng)氣雖減未衰，仍有可透發(fā)之機(jī)，且病位在上者屬陽(yáng)，陽(yáng)易于升發(fā)外泄，故《金匱要略淺注》云：“當(dāng)開(kāi)其腠理取汗，通陽(yáng)則愈”，使滯于肌膚間水濕隨汗宣泄而出。其后的麻黃附子湯證當(dāng)屬此類(lèi)代表，發(fā)汗并兼補(bǔ)陽(yáng)，宣通溫化以泄陽(yáng)位之水。同篇25條“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之……重復(fù)汗出，不汗再服”，其意相仿。此“里水”，陳修園認(rèn)為“乃風(fēng)水深入肌肉，非臟腑之表里也”，余以為其內(nèi)尚有脾肺失司、陽(yáng)虛氣損之患，致使水濕既失脾陽(yáng)運(yùn)化，又失肺氣通調(diào)，乃停滯于非常之道。其中，濕郁化熱者方用越婢加術(shù)湯健脾宣肺清熱，迅發(fā)其汗；無(wú)熱水腫者，以甘草、麻黃相配，溫脾益氣、宣散水濕，因其水偏寒，恐難驟去，又須加大發(fā)汗力度，多次取汗。此外，《痙濕暍病篇》風(fēng)濕兼陽(yáng)虛之桂枝附子湯、甘草附子湯證等，證有類(lèi)似之處，亦可運(yùn)用發(fā)汗合溫陽(yáng)法祛濕的原則予治。

由此可見(jiàn)，仲景發(fā)汗祛濕法運(yùn)用之廣，尚有如《肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”；《痰飲咳嗽病篇》“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”；《消渴小便不利淋病篇》“脈浮小便不利，微熱消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之”等等，均是《金匱要略》發(fā)汗祛水濕法臨證應(yīng)用的典范。時(shí)至今日，該法仍為臨床多種雜病的治療提供了思路，當(dāng)然，要運(yùn)用得當(dāng)還得在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，方能切實(shí)領(lǐng)會(huì)仲景心法的要義。