《臨床藥物治療學(xué)》教學(xué)中開(kāi)展臨床見(jiàn)習(xí)的實(shí)踐與體會(huì)

王 晶,張 黎,劉又會(huì),黃 瑾,王 卓＊

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部,上海200433;2.解放軍第273醫(yī)院藥械科,新疆庫(kù)爾勒841000)

臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)是衡量醫(yī)療工作質(zhì)量的重要指標(biāo),臨床藥師在臨床藥物治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。進(jìn)一步開(kāi)展臨床藥學(xué)工作是深化醫(yī)療體制改革,完善基本醫(yī)療服務(wù)體系,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措。近年來(lái),衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《醫(yī)院藥事管理暫行規(guī)定》等多個(gè)文件,明確提出要逐步推行臨床藥師制。藥師的工作重心發(fā)生了轉(zhuǎn)變,這對(duì)傳統(tǒng)藥學(xué)教育提出了新要求,必須在傳統(tǒng)藥學(xué)教育中加快教學(xué)改革的步伐[1,2]。本文對(duì)藥學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)中存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析,并介紹了第二軍醫(yī)大學(xué)開(kāi)設(shè)《臨床藥物治療學(xué)》的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),以供藥學(xué)教學(xué)改革借鑒。

1 傳統(tǒng)藥學(xué)教育中存在的問(wèn)題

傳統(tǒng)藥學(xué)教育中設(shè)置了較多的基礎(chǔ)化學(xué)課程,相對(duì)于臨床藥師的主要工作職責(zé)來(lái)說(shuō),其薄弱環(huán)節(jié)主要是缺乏基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。近年來(lái),衛(wèi)生部試點(diǎn)進(jìn)行臨床藥師培訓(xùn),推行臨床藥師制,這標(biāo)志著藥學(xué)工作的重心已從“藥品保障供應(yīng)”轉(zhuǎn)向“為臨床提供藥學(xué)服務(wù)”。傳統(tǒng)藥學(xué)教育模式不能為藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱藥學(xué)生)提供必需的知識(shí)和技能,也不能很好地滿足開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)、保障公眾健康的社會(huì)需要。因此,藥學(xué)教育必須調(diào)整專業(yè)課程,增加醫(yī)學(xué)知識(shí),帶領(lǐng)學(xué)生參加臨床實(shí)踐,總而言之,教學(xué)改革勢(shì)在必行。

2 《臨床藥物治療學(xué)》的教學(xué)實(shí)踐

第二軍醫(yī)大學(xué)為藥學(xué)生開(kāi)設(shè)了《臨床藥物治療學(xué)》,該課程主要介紹藥物治療疾病的理論和方法。藥物治療是疾病臨床治療中應(yīng)用最廣泛的基本手段,藥物治療學(xué)是運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)(包括藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等)基礎(chǔ)知識(shí),針對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制和臨床發(fā)展過(guò)程,依據(jù)病人的病理、生理、心理和遺傳特征,制定合理的個(gè)體化給藥方案,以獲得最佳治療效果。通過(guò)該課程的學(xué)習(xí),使藥學(xué)生初步了解藥物治療的基本知識(shí)和原則,為將來(lái)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作打下基礎(chǔ)[3]。第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院在以往教學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上大膽創(chuàng)新,于2010年首次將臨床見(jiàn)習(xí)模式引入該課程的教學(xué)中,效果較好,廣受學(xué)生好評(píng)。

2.1 《臨床藥物治療學(xué)》的教學(xué)概況 該課程所用教材為本校藥學(xué)院姜遠(yuǎn)英教授主編的《臨床藥物治療學(xué)》(第2版),共有21章,授課時(shí)講解19章。一學(xué)期總學(xué)時(shí)數(shù)為110,其中理論授課80學(xué)時(shí)。本教材前9章介紹藥物治療相關(guān)的基本概念和共性規(guī)律,用21學(xué)時(shí)(占總課時(shí)的19.09%);后12章重點(diǎn)討論在各種疾病狀態(tài)下如何選擇和使用藥物,包括療效評(píng)價(jià)及用藥注意事項(xiàng),用53學(xué)時(shí)(占總課時(shí)的48.18%);考試、復(fù)習(xí)用6學(xué)時(shí)(占總課時(shí)的5.45%);臨床見(jiàn)習(xí)用30學(xué)時(shí)(占總課時(shí)的27.27%)。

2.2 臨床見(jiàn)習(xí)的內(nèi)容和考核辦法 學(xué)生通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí),與病人及其親屬交流,聽(tīng)取臨床醫(yī)師和臨床藥師介紹、分析病人的病情,結(jié)合病歷資料,并查閱相關(guān)文獻(xiàn),完成臨床見(jiàn)習(xí)記錄,包括以下5方面內(nèi)容。(1)病人的基本情況;(2)用藥史和藥物不良反應(yīng)(ADRs);(3)用藥方案及其評(píng)價(jià);(4)藥學(xué)服務(wù)要點(diǎn)分析;(5)病例學(xué)習(xí)的反思。臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間為1周,將學(xué)生分成8個(gè)組,每組由1名臨床醫(yī)師和1名臨床藥師帶教,選擇某科室2個(gè)典型病例,共用4學(xué)時(shí)。學(xué)生在醫(yī)師帶領(lǐng)下進(jìn)行床邊問(wèn)診,了解病人的一般情況、病史、用藥史及目前診治情況,用1學(xué)時(shí)。之后,學(xué)生在帶教老師的輔導(dǎo)下,閱讀相應(yīng)病例資料并摘錄重要部分,用1學(xué)時(shí)。學(xué)生聽(tīng)老師講解疾病診斷和治療的思路,討論交流,用2學(xué)時(shí)。用4 d時(shí)間完成4個(gè)病區(qū)8個(gè)典型病例的學(xué)習(xí)討論。第5天,將8組學(xué)生分成4個(gè)大組(在不同科室輪轉(zhuǎn)的2個(gè)小組合并成1個(gè)大組),由4名臨床藥師指導(dǎo),分別進(jìn)行組內(nèi)病例報(bào)告和討論,完成作業(yè),共計(jì)5學(xué)時(shí),并由帶教老師根據(jù)每位學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)和交流討論中的表現(xiàn)及作業(yè)完成質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。第6天,8個(gè)小組每組選1人,應(yīng)用幻燈片的形式向全班同學(xué)匯報(bào)本組完成的病例報(bào)告,并由多名高年資醫(yī)師和臨床藥師擔(dān)任評(píng)委,進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)分。

2.3 建立信息反饋機(jī)制 為進(jìn)一步加強(qiáng)師生交流與互動(dòng),老師還建立了信息反饋途徑,以便了解帶教過(guò)程中的不足之處,及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法,提高教學(xué)質(zhì)量。在見(jiàn)習(xí)結(jié)束時(shí)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查126份,結(jié)果顯示94.4%的學(xué)生對(duì)這種案例教學(xué)方法感覺(jué)很好,96.1%的學(xué)生認(rèn)為根據(jù)具體病例教學(xué)比單純上課學(xué)習(xí)理論知識(shí)記憶深刻,對(duì)疾病診斷和治療方法有了直觀了解,增強(qiáng)了對(duì)未來(lái)工作的認(rèn)識(shí)。但幾乎所有的學(xué)生都認(rèn)為教學(xué)時(shí)間安排太緊,部分學(xué)生還提出應(yīng)該在前期理論課中穿插查房及病例討論內(nèi)容,前期理論課由臨床藥師授課等建議。

3 臨床見(jiàn)習(xí)需要注意的問(wèn)題

《臨床藥物治療學(xué)》教學(xué)及臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)踐帶教工作尚處于初始階段,需要不斷地探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。作者認(rèn)為,在《臨床藥物治療學(xué)》臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中,為保證教學(xué)質(zhì)量,必須注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

3.1 見(jiàn)習(xí)前期準(zhǔn)備 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)之前都系統(tǒng)學(xué)習(xí)了診斷學(xué)知識(shí),對(duì)問(wèn)診、視觸扣聽(tīng)、規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷等都接受了嚴(yán)格的訓(xùn)練。因此,臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)于與病人交流,疾病的初步診斷以及專業(yè)術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用都有一定的了解。而藥學(xué)生在相關(guān)課程中接受的臨床醫(yī)學(xué)理論及疾病知識(shí)很有限,對(duì)于臨床必需的訓(xùn)練以及專業(yè)術(shù)語(yǔ),更是知之甚少,與病人交流有一定的困難,對(duì)病情的描述也缺乏專業(yè)性[4]。例如,在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中,經(jīng)常有一組學(xué)生圍著一個(gè)病人,不知道該問(wèn)什么的現(xiàn)象;或者就是照搬課本中的一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)與病人進(jìn)行交流,所得結(jié)果自然與要求相距甚遠(yuǎn),這樣會(huì)導(dǎo)致學(xué)生的畏難情緒滋長(zhǎng),不能達(dá)到深入學(xué)習(xí)的目的。在進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)之前,帶教老師要求學(xué)生自學(xué)相關(guān)治療指南,由于內(nèi)容較多,建議重點(diǎn)關(guān)注疾病診斷和治療部分,使其掌握臨床基礎(chǔ)知識(shí)。觀看醫(yī)學(xué)查房錄像,學(xué)習(xí)與病人溝通交流的技巧,閱讀病歷資料,能較熟練地理解和應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ),提高臨床基本技能。以上準(zhǔn)備工作均由學(xué)生安排課余時(shí)間自行完成,學(xué)習(xí)過(guò)程中有疑難問(wèn)題可向授課老師咨詢。

3.2 臨床見(jiàn)習(xí)重點(diǎn) 為了避免只了解疾病概況,不知道如何根據(jù)疾病及用藥特點(diǎn)對(duì)特定病人進(jìn)行藥物治療和用藥指導(dǎo)等醫(yī)、藥脫節(jié)的現(xiàn)象,除了基本掌握上述必需的臨床基本技能和專業(yè)術(shù)語(yǔ)外,在實(shí)踐教學(xué)中,還要專門(mén)針對(duì)藥學(xué)生的特點(diǎn),根據(jù)各種疾病的特征及診治指南,重點(diǎn)講述常用藥物的應(yīng)用原則和方法。臨床藥師的主要工作職責(zé)是藥物相關(guān)信息的收集、整理與咨詢,藥物相互作用的研究,給藥方案的設(shè)計(jì)與調(diào)整,ADRs的監(jiān)測(cè),以及臨床藥物利用評(píng)審等[5]。因此,藥學(xué)生《臨床藥物治療學(xué)》的實(shí)踐帶教應(yīng)該與醫(yī)學(xué)生有所區(qū)別,要在關(guān)注疾病鑒別和診斷的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)學(xué)習(xí)病人的用藥情況,掌握藥物選擇與使用的基本方法和技能,根據(jù)實(shí)際病情分析用藥方案、ADRs以及各種用藥信息,同時(shí)能針對(duì)特定病情,合理制定和實(shí)施個(gè)體化藥物治療方案,獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)[6]。同時(shí),帶教的臨床醫(yī)師及臨床藥師除了要重點(diǎn)關(guān)注病情及典型病人的用藥,也應(yīng)該介紹其他類似復(fù)雜病人的情況,讓學(xué)生對(duì)其疾病診斷及用藥情況進(jìn)行分析和討論,一方面可以提高學(xué)習(xí)興趣,另一方面也有利于開(kāi)闊學(xué)生的眼界和思路。

3.3 臨床見(jiàn)習(xí)的組織和實(shí)施 臨床見(jiàn)習(xí)的組織和實(shí)施其實(shí)是管理問(wèn)題,但組織和實(shí)施是否合理高效,也在很大程度上關(guān)系到臨床實(shí)踐和整個(gè)見(jiàn)習(xí)活動(dòng)的成效。首先,鑒于藥學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)還是新鮮事物,因此帶教老師在教學(xué)實(shí)踐中需要轉(zhuǎn)變觀念,徹底摒棄不愿意帶教的錯(cuò)誤觀念,積極做好帶教工作,并不斷改進(jìn)帶教的方式,以取得最好的效果。其次,為保證臨床見(jiàn)習(xí)效果,應(yīng)對(duì)見(jiàn)習(xí)的全過(guò)程進(jìn)行周密安排。學(xué)校要指定一名老師專職負(fù)責(zé)臨床見(jiàn)習(xí)工作,并參與每次帶教過(guò)程,從而了解見(jiàn)習(xí)效果,及時(shí)處理和協(xié)調(diào)見(jiàn)習(xí)中出現(xiàn)的問(wèn)題,保證見(jiàn)習(xí)計(jì)劃順利實(shí)施。此外,作者在實(shí)踐中體會(huì)到,要真正落實(shí)臨床見(jiàn)習(xí)計(jì)劃,達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的,協(xié)調(diào)學(xué)校與醫(yī)院之間、臨床醫(yī)師與帶教藥師之間的關(guān)系,充分發(fā)揮每一位帶教老師的作用十分重要。

《臨床藥物治療學(xué)》既是實(shí)踐性學(xué)科,又是應(yīng)用型學(xué)科,其理論教學(xué)要盡量聯(lián)系臨床實(shí)際,讓學(xué)生了解藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀和合理用藥進(jìn)展,要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。老師在教學(xué)中要勇于嘗試新模式,以多種方式引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性,提高學(xué)習(xí)興趣,提升學(xué)生思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,從而提高教學(xué)效果,為培養(yǎng)合格的臨床藥學(xué)人才貢獻(xiàn)力量。

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