桂西山區(qū)鼻咽喉結(jié)核誤診原因探討

龍紅兵,覃繼新,劉津

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科,廣西 百色 533000 E-mail:liujin-1983@163.com)

鼻咽喉結(jié)核癥狀復(fù)雜,可繼發(fā)于肺結(jié)核或其他臟器結(jié)核,原發(fā)少見[1],由于臨床表現(xiàn)與局部體征不同,常與咽喉炎、喉癌、聲帶息肉等病難以區(qū)別,容易被誤診。因此充分了解鼻咽喉結(jié)核的臨床表現(xiàn),掌握診斷要點對于該病的早期診斷及及時治療十分重要,現(xiàn)回顧性分析我科2005年12月～2010年12月收治住院并經(jīng)過病理確診為鼻咽喉結(jié)核病人32例的臨床資料進行分析報告如下。

1 臨床分析

1.1 一般資料 男 24例,女 8例;年齡16～56歲,平均年齡38.2歲。其中鼻咽結(jié)核6例,口咽結(jié)核10例,喉及喉咽結(jié)核16例。

1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀:頸部腫塊18例,其中伴鼻咽結(jié)核6例,單純頸淋巴結(jié)核6例;咽痛19例;聲嘶10例;伴午后低熱、乏力、盜汗、消瘦等全身中毒癥狀10例。本組病理活檢前確診13例,有19例誤診為其他疾病:其中誤診為鼻咽癌9例,喉癌3例,惡性淋巴瘤3例,急性會厭炎 2例,聲帶息肉2例。病灶肉眼形態(tài)呈結(jié)節(jié)型、菜花型5例,呈潰瘍型17例,彌漫性黏膜充血水腫10例。32例患者行胸部X光檢查提示:原發(fā)性肺結(jié)核15例,血行播散型肺結(jié)核6例。32例患者均行間接喉鏡及纖維喉鏡、鼻內(nèi)鏡檢查,并通過活檢確診。纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變多發(fā)于咽后壁,會厭、聲帶有浸潤、潰瘍、水腫等不同表現(xiàn)。病變可在不同部位同時存在,可在同一時期出現(xiàn)不同病理變化,早期可見咽喉黏膜呈現(xiàn)淡紅色或蒼白色。如有潰瘍形成浸潤病變可侵犯任何部位[2],潰瘍多見于聲帶及勺間隙,潰瘍周圍有不整齊的邊緣,如蟲蛀樣,其中13例因會厭病變造成會厭黏膜水腫明顯影響聲門的觀察。合并咽喉病變者8例,病變累及整個下咽,各標(biāo)志不清。臨床表現(xiàn)主要為咽痛,患者均有咽喉部異物感。

2 治療與預(yù)后

32例均以全身抗結(jié)核治療為主,具體為:異煙肼0.3g,口服,1次/d;利福平膠囊0.45g,口服,1次/d;乙胺丁醇0.75g,口服,1次/d;吡嗪酰胺0.5g,口服,3次/d;連續(xù)治療 6～12個月后復(fù)查,患者癥狀明顯緩解,病灶基本消失,局部組織恢復(fù)較好。

3 討論

耳鼻咽喉是肺外結(jié)核的常發(fā)生的部位,主要是由于耳鼻咽喉位于呼吸道和消化道的最前沿,且位置隱蔽、深邃,溫、濕度利于細菌生長繁殖,尤其是喉及咽部與下呼吸道相通,含結(jié)核桿菌的痰液易于黏附于局部黏膜,導(dǎo)致結(jié)核桿菌局部侵入黏膜深處并繁殖從而致病,亦可經(jīng)血循環(huán)或淋巴循環(huán)感染[1]。但是另一方面隨著結(jié)核桿菌的變異,耐多藥菌株的增多,臨床濫用抗生素造成多重感染,以及諸如喹諾酮類、氨基苷類等許多具雙向抗感染藥物(抗結(jié)核菌和普通菌群)的大量使用,使得現(xiàn)在的結(jié)核病病程遷延、隱匿,病變廣泛、癥狀體征不典型,與以往的結(jié)核表現(xiàn)不相符,臨床上診治難度加大[2]。趙軍寧等[3]也認為尤其局部癥狀嚴(yán)重而全身癥狀輕,其診斷需要依賴與詳細的病史、體檢、胸片檢查、痰液檢查、PPD檢查和活檢。

我們分析32例患者以及其中19例誤診后認為,誤診的原因在于:①我區(qū)處于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū),基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限,缺乏耳鼻咽喉?？漆t(yī)師,在患者就診時未用間接喉鏡、間接鼻咽鏡進行?？茩z查,同時大部分基層醫(yī)院缺乏纖維喉鏡,鼻內(nèi)鏡等先進設(shè)備,未能詳細觀察到深部體征,容易造成將特異性感染疾病誤診為普通炎癥,導(dǎo)致誤診;②耳鼻咽喉結(jié)核的臨床表現(xiàn)多不典型。其病史、體征和X線征象等大多不能提供診斷疾病的充分依據(jù);③我區(qū)是鼻咽癌高發(fā)地區(qū),原發(fā)于鼻咽部的結(jié)核其臨床表現(xiàn)很難與鼻咽癌相鑒別,在未行病理確診前,常常誤診為鼻咽癌;④我們發(fā)現(xiàn)這32例病例表現(xiàn)與既往報道有所差異,如既往認為喉結(jié)核多發(fā)生在勺會厭壁等,而我們發(fā)現(xiàn)累及會厭、喉室、聲帶及咽喉壁。這也是引起誤診的因素之一。

提高耳鼻喉科結(jié)核的診斷,減少誤診要注意幾點:①仔細詢問既往有無結(jié)核病史,如既往曾經(jīng)有結(jié)核病史,應(yīng)考慮耳鼻咽喉結(jié)核可能;②注意查體所見,尤其是專科檢查,對于鼻咽部、喉及喉咽部由于位置深邃,常規(guī)檢查難以觀察,故而特別要注意重點檢查,如有條件最好在內(nèi)鏡下檢查,可以發(fā)現(xiàn)細微的病變,減少漏診的概率;③患者常規(guī)抗感染治療半個月后,病情無改善,除考慮惡性腫瘤等疾病外,應(yīng)考慮是否合并其它特異性感染疾病如結(jié)核等;④采用輔助檢查,如PPD等,常常有助于診斷,同時及時行肺部CT檢查,有利于詳細了解肺部病變,減少漏診;⑤如考慮有結(jié)核可能,應(yīng)及早行涂片、結(jié)核桿菌檢查以及組織病理學(xué)檢查;⑥桂西地區(qū)為艾滋病高發(fā)區(qū),應(yīng)注重血源五項檢查,尤其是要排除艾滋病患者合并結(jié)核病的可能。

[1] 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:609-612.

[2] 杜懷棟,周梁,陳小玲,等.喉結(jié)核63例臨床分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2009,9(2):97-99.

[3] 趙軍寧,孫雅靜,孫臻峰.喉結(jié)核診斷 33例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(6):261-263.