亞急性和慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)手術(shù)治療分析

期俊輝，戴成國，羅 林

（1.云南省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650021；2.云南省腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650106）

亞急性、慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血聚集于硬腦膜下腔，血腫常發(fā)生于額顳頂半球凸面，積血量可達(dá)100～300ml。多好發(fā)于中老年人，與一般顱內(nèi)血腫有較大區(qū)別，因其外傷史不明確，臨床表現(xiàn)不典型，常隱匿起病。自2001年1月～2010年1月，我科共收治亞急性、慢性硬膜下血腫365例，分析報(bào)告如下。

資料與方法 365例患者，男性276例，女性89例。年齡42～85歲，平均年齡62歲。其中42～50歲8例，51～60歲132例，61～70歲173例，71歲以上52例。365例中有明確外傷史234例；頭昏頭痛283例，不同程度肢體乏力或偏癱52例，精神與智能障礙9例，失語6例，淺昏迷11例，腦疝4例。頭顱CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形低密度影186例，等密度者123例，混雜密度者56例。采用多田公式計(jì)算，血腫量在30～300 ml。＜50ml 37例，51～100ml 258例，＞101ml 70例。單側(cè)血腫294例，雙側(cè)血腫71例。血腫位于額顳頂部214例，顳頂枕部128例，枕頂部12例，額顳頂枕11例。

方法：根據(jù)頭顱CT定位，選擇血腫最大層面中心為穿刺點(diǎn)，或血腫腔稍靠后，盡量避開腦的功能區(qū)和大血管部位，或在穿刺前頭皮貼標(biāo)記物復(fù)查CT以助確定最佳穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因穿刺點(diǎn)局麻。用YL-1型2.5cm顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在槍式電鉆驅(qū)動下鉆透顱骨、硬膜達(dá)血腫腔，連接側(cè)方引流管，退出針芯，可見陳舊性血涌出，旋緊針尾蓋帽。引流速度要緩慢，避免過快放液引起劇烈頭痛、繼發(fā)出血或空氣進(jìn)入。如引流液較濃稠，或CT表現(xiàn)為混雜密度者，可向血腫腔注入含尿激酶1～2萬U的生理鹽水5～10ml，閉管3～5h后持續(xù)引流，不作血腫腔沖洗。術(shù)后根據(jù)引流情況及頭CT復(fù)查情況，可多次向血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解血腫引流。對于大腦半球雙側(cè)血腫患者先行較大血腫側(cè)引流，拔針后再行對側(cè)引流。術(shù)后停用脫水藥，每天靜脈輸注0.9%NS 1500～2000ml以利腦復(fù)張。術(shù)后引流2～4d后無引流液流出，復(fù)查頭CT證實(shí)血腫全部或大部清除即可拔針。如果引流過程中發(fā)現(xiàn)引流量大，考慮血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔相通者，則抬高引流管位置于耳屏線上10～15cm，以避免低顱壓導(dǎo)致患者頭痛加劇及顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥。

結(jié) 果 本組365例患者經(jīng)微創(chuàng)穿刺血腫引流，其中106例血腫腔注入尿激酶液化引流。2～4d后復(fù)查頭顱CT，365例中153例的血腫完全清除，125例大部清除（殘余血腫小于15ml，2～4周復(fù)查頭顱CT血腫消失），81例并發(fā)少量硬膜下積液，2～4周復(fù)查頭顱CT積液消失。6例出現(xiàn)穿刺區(qū)硬膜外血腫，量均小于20ml，經(jīng)保守治療治愈。5例2月后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次微創(chuàng)引流后治愈。365例中195例術(shù)后血腫腔少量積氣，2周內(nèi)均吸收。術(shù)前有顱高壓、偏癱、失語、意識障礙者術(shù)后1～5d后迅速好轉(zhuǎn)，腦疝消失，無死亡病例。本組術(shù)后均無顱內(nèi)感染病例。

討 論 亞急性硬膜下血腫（subacute subdural hematoma SSDH） 和慢性硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma CSDH）多發(fā)生于中老年人，尤其是老年人。易發(fā)本病的潛在因素是中老年人均存在程度不同的腦萎縮，使蛛網(wǎng)膜下腔相對擴(kuò)大，橋靜脈自顱骨內(nèi)扳到腦表面距離增大，血管被拉直，順應(yīng)性差。加之老年人血管脆性增加，易導(dǎo)致血管被撕裂而緩慢出血。20世紀(jì)80年代前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頭部外傷后撕裂腦表面的橋靜脈、靜脈竇或蛛網(wǎng)膜顆粒，引發(fā)硬膜下的緩慢出血。近來大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[1,2]：硬膜下出血2～3周后血腫形成包膜，血腫腔內(nèi)蛋白質(zhì)分解，血腫液高滲性及纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，使纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)而促使包膜新生毛細(xì)血管不斷滲出，血腫逐漸增大是慢性硬膜下血腫形成的主要原因。

慢性硬膜下血腫及大部分亞急性硬膜下血腫行頭顱CT檢查已能迅速作出診斷，少數(shù)亞急性硬膜下血腫因與腦組織密度相等難以作出診斷時(shí)可行增強(qiáng)CT掃描或MRI檢查可明確診斷[3]。亞急性、慢性硬膜下血腫20世紀(jì)90年代前主張開顱血腫清除及包膜切除術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，易復(fù)發(fā)而逐漸被鉆孔引流所代替[4]。近年來微創(chuàng)穿刺引流治療已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可[5]，但反復(fù)血腫腔內(nèi)沖洗容易導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，顱內(nèi)感染，損傷出血及血腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)于慢性硬膜下血腫在手術(shù)中是否要沖洗干凈，有學(xué)者認(rèn)為將血腫內(nèi)纖溶物及纖維蛋白降解物盡可能沖洗干凈，是防止血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為不沖洗為好?？裳[腔置管加尿激酶液化引流同樣能將血腫引出，術(shù)后恢復(fù)比做沖洗引流為好，可減少血腫復(fù)發(fā)及顱內(nèi)積氣[7]。

本組治療均未作沖洗，讓其自然引流，若反復(fù)血腫腔沖洗容易把氣體及感染源帶入血腫腔內(nèi)。血腫呈等密度或混雜密度患者用2～3萬U尿激酶，用5～10ml生理鹽水溶解注入血腫腔內(nèi)1～2次后引流均較為滿意。本組病例中有5例2月后血腫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.36%。出現(xiàn)穿刺部硬膜外血腫的原因，一是穿刺深度限位太淺，沒穿透硬膜，硬膜和顱骨內(nèi)板分離，或穿刺針損傷硬膜表面血管引起；二是動力鉆電量不足，鉆速太慢，穿刺針沒有瞬間穿透硬膜，使硬膜與顱骨內(nèi)板分離；本組病例中有6例出現(xiàn)穿刺部硬膜外血腫，出現(xiàn)率為1.64%，考慮與上述因素有關(guān)。本組病例未做血腫腔沖洗，減少了氣體及感染源進(jìn)入顱內(nèi)的機(jī)率，僅作血腫引流的病例基本沒出現(xiàn)氣顱，血腫腔內(nèi)注入尿激酶的部分病例出現(xiàn)少量氣顱。

亞急性、慢性硬膜下血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與以往術(shù)式相比，具有手術(shù)損傷小、安全性高、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、病人痛苦少、患者及家屬易于接受等優(yōu)點(diǎn)。又因其操作簡便、技術(shù)易掌握、不受場合及設(shè)備條件限制，適合各級醫(yī)院、特別是基層醫(yī)院開展。

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