高海拔地區(qū)心臟粘液瘤外科治療

石 云，張 利，羅國軍，陳 瑜，秦江麗，彭京平，龔艷艷，趙 青

（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 心胸外科，云南 昆明 650032）

自1998年5月～2010年11月，我科共收治33例心臟粘液瘤，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法 33例患者中男13例，女20例，年齡18～48歲，平均33歲。28例共同的特征是有明顯的心慌、胸悶、氣憋，逐漸加重，不能平臥，18例患者有頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大、肝大、肋下（2～4） 指，雙下肢浮腫。4例患者體檢時發(fā)現(xiàn)。手術(shù)前均無肺栓塞史。聽診30例在心尖區(qū)聞及中度舒張期雜音，2例聽診劍突下聞及中度舒張期雜音，心胸比例在0.41～0.64，平均比例0.53。全組手術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖確診，其中左房粘液瘤30例，右房粘液瘤2例。腫物活動性大，根部有蒂。左房粘液瘤舒張期經(jīng)二尖瓣脫入左心室致二尖瓣狹窄，收縮期則退回左房；右房粘液瘤1例舒張期經(jīng)三尖瓣脫入右心室致三尖瓣狹窄，收縮期則退回右房，1例收縮期部分瘤體脫入肺動脈，致肺動脈栓塞。左房粘液瘤附著于房間隔，右房粘液瘤附著于房間隔卵圓窩處。

33例患者診斷明確后均在72h內(nèi)行手術(shù)治療。全組在全麻、中低溫體外循環(huán)下行粘液瘤摘除術(shù)。右房粘液瘤病人，采用上腔靜脈直角插管下腔靜脈管建立體外循環(huán)，均采用右房切口，有時可見粘液瘤的蒂附著于房間隔處局部充血或變白，組織變硬，于周圍1～2cm處切開，直角鉗探及蒂后，逐漸延長切口，必要時切口延長至左房頂部，圍繞瘤蒂完全切開，即可完整將腫瘤取出，勿損傷擠碎腫瘤組織，房間隔切口如切除大不能直接縫合，需用采用心包片修補(bǔ)。本組2例右房粘液瘤，經(jīng)上腔靜脈直角插管及在下腔靜脈入右房的外側(cè)壁置下腔靜脈管建立體外循環(huán)，切開右房，切除瘤蒂，2例二尖瓣關(guān)閉不全采用5/0 pnelin線進(jìn)行“緣對緣”瓣膜成形術(shù)矯治，注水充盈右心室～觀察瓣膜關(guān)閉達(dá)到滿意為止。

結(jié) 果 全組無手術(shù)死亡。術(shù)后均能順利脫離體外循環(huán)機(jī)，血流動力學(xué)平穩(wěn)，高氧濃度呼吸機(jī)輔助呼吸（4～10） h，順利拔除氣管插管，本組瘤體重量（58～110） g，平均84g，經(jīng)過病理診斷均為粘液瘤，隨訪3個月～16年，超聲心動圖每半年檢查1次，無復(fù)發(fā)。

討 論 心臟粘液瘤是一種少見的原發(fā)性良性心內(nèi)腫瘤，來源于內(nèi)皮細(xì)胞，多發(fā)生于所有心臟的心內(nèi)膜面。臨床最常見的原發(fā)心臟腫瘤，良性腫瘤占86%左右[1]，年齡大多在30～50歲之間，女性發(fā)病率比男性高，昆明地區(qū)海拔1880m，人體在高海拔低氧環(huán)境下生理適應(yīng)的根本要求就是獲得更多的氧氣，并被充分利用，心臟粘液瘤血管極易栓塞、全身癥狀重，臨床表現(xiàn)的器官臟器淤血，心功能衰竭、高原地區(qū)低氧分壓缺氧使病情發(fā)展迅速，瘤體造成二尖瓣或三尖瓣堵塞，造成血流動力學(xué)影響，更加速了病情發(fā)展，雖然病程時間短，但瘤體具有低度惡性傾向，存在栓塞和猝死的危險[2]，臨床表現(xiàn)的臟器淤血、心功能衰竭、在高海拔地區(qū)發(fā)展迅速。本組左房及右房粘液瘤占93%及7%，因為腫瘤瘤體阻塞二尖瓣及三尖瓣或右室流出道而出現(xiàn)發(fā)病短、癥狀明顯，全組普遍有不同程度心慌、胸悶癥狀，重者出現(xiàn)頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，肝大、肋下（2～4） 指，雙下肢浮腫等癥狀。

超聲心動圖作為一項無創(chuàng)的檢查手段，對粘液瘤的診斷及隨訪具有極其重要的作用，其靈敏度可達(dá)到100%，還可以明確瘤體大小及瘤蒂部位，對于體外循環(huán)建立過程中，上、下腔靜脈插管放置部位有很大的幫助作用。

心臟粘液瘤一經(jīng)診斷，應(yīng)立即手術(shù)治療，在確診到接受手術(shù)治療這段時間內(nèi)病人盡量減少活動，以防止瘤體嵌頓而導(dǎo)致猝死。心臟粘液瘤圍手術(shù)期死亡率在0%～14.3%，死亡原因為右心功能衰竭。本組病人無手術(shù)死亡，術(shù)后給予泵入血管正性肌力藥物米力農(nóng)輔助循環(huán)外，要重點注意高海拔術(shù)后給氧方法，在使用插管呼吸機(jī)輔助呼吸時要給高氧濃度，在拔氣管插管后2～3d以鼻塞法加面罩法同時給氧，以達(dá)到吸入氣體氧濃度平均值＞27%，提高SaO2，均順利恢復(fù)，獲得滿意療效。

手術(shù)原則為避免術(shù)中損傷粘液瘤的瘤體破裂而發(fā)生栓塞，尤其避免冠狀動脈、肺動脈栓塞。對于手術(shù)當(dāng)中建立體外循環(huán)應(yīng)盡量操作輕柔，不擠壓心臟，避免腫瘤破碎而造成栓塞，不放左心引流管。右房粘液瘤病人，采用上腔靜脈直角插管及在下腔靜脈入右房的外側(cè)壁置下腔靜脈管建立體外循環(huán)，均采用右房切口，能夠有效防止損傷瘤體，對于巨大瘤體也可采用股靜脈插管建立體外循環(huán)。

通常采用冷血晶體灌注保護(hù)心肌，不采用淺低溫心臟不停跳下手術(shù)，雖然該手術(shù)具有一定優(yōu)點，但因手術(shù)視野欠清晰，有潛在栓塞危險，不主張使用不停跳下手術(shù)，但對瘤體相對較小，包膜完整的病人可慎用[3]。

切口采用右房切口及房間隔切口，可有良好顯露，減少瘤體破碎的可能，切除足夠的瘤體周圍正常組織，清楚探查4個心腔及有無其他畸形，對瘤蒂附著周圍的房間隔及心房組織，應(yīng)預(yù)以擴(kuò)大切除范圍，手術(shù)切除造成的房間隔用滌綸片或自體心包片修復(fù)，瘤體附著于房壁時，可將其連同瘤蒂及附著心內(nèi)膜一并切除，在多心腔、多發(fā)瘤的手術(shù)更應(yīng)探查仔細(xì)，以免遺漏。必要時采用雙房切口，同時探查相應(yīng)瓣膜及心腔[4]，減少因腫瘤切除不干凈而引起栓塞。本組2例左房粘液瘤體部分凸入左心室，并以二尖瓣葉粘連，摘除瘤體孔后瓣葉有輕、中度關(guān)閉不全，采用“緣對緣”成形矯治，術(shù)后半年復(fù)查二尖瓣關(guān)閉良好。心臟粘液瘤的復(fù)發(fā)率2%～5%。引起復(fù)發(fā)原因：瘤體切除不完全；腫瘤細(xì)胞心內(nèi)種植；外圍組織種植；遺傳因素；有家族史；粘液瘤綜合征；多發(fā)性粘液瘤及年輕人易復(fù)發(fā)[5]。本組均為單純瘤體，附著在房間隔及房間隔卵圓窩處，無內(nèi)分泌腫瘤、功能亢進(jìn)表現(xiàn)，血液檢查生長激素及泌乳素水平低，不符合粘液瘤綜合征表現(xiàn)[6]，心臟粘液瘤的復(fù)發(fā)率1%～3%，本組隨診3個月～16年，無復(fù)發(fā)，粘液瘤手術(shù)治療效果好、死亡率低，復(fù)發(fā)率較低，但仍應(yīng)定期復(fù)查。

［1］朱曉東.心臟粘液瘤[J].心臟外科雜志,2007,9:1195.

［2］LAI Y,LUOY,ZHANGC,et al.Utilization ofdouble-orifice valve plasty in correction of atrioventricular septal defect[J].Ann Thorac Surg,2006,81:1450-1454.

［3］SHAPIRO LM.Cardiac tumours:diagnosis and management[J].Heart,2001,85:214-218.

［4］KAMATA S,KAWADA T,KIKUCHI K,et al.Clinical analysis of embolism with left artial myxomas[J].Kyobu Gera，1996，49:297-300.

［5］JONES S,WARDEN HE,MURRAY GF,et al.Biatrial approach to cardiac myxomas:a 30-year clinical experience[J].Ann Thorac Surg,1995,59:851-856.

［6］李紅昕，郭蘭敏，馬家駒，等.復(fù)發(fā)性心臟粘液瘤[J].中華胸心血管外科雜志,2000,5:274.