外科治療成人新鮮股骨干骨折的臨床體會(huì)

郭長(zhǎng)青

股骨干骨折是下肢損傷患者致殘和致死的重要原因之一。治療的關(guān)鍵在于平衡解剖對(duì)位以及早期功能鍛煉［1］。自2000年1月至2010年1月收治成人新鮮股骨干骨折年齡組為20～30歲84例，均手術(shù)治療，根據(jù)患者的不同情況，分別采用帶鎖髓內(nèi)釘或加壓鋼板或外固定架治療，現(xiàn)就治療過(guò)程中內(nèi)固定物選擇、手術(shù)操作技巧、手術(shù)時(shí)機(jī)的確定等臨床體會(huì)進(jìn)行初步總結(jié)與分析。

1 臨床資料

本組84例，其中男59例，女25例，共84肢體;年齡20～30歲，平均26歲;獲得骨折愈合完整資料60例。骨折類(lèi)型:根據(jù)AO分型，A型59例，B型20例，C型5例，骨折粉碎程度Winquist分型，Ⅰ型55例，Ⅱ型13例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。開(kāi)放骨折有6例，GustiioⅠ型4例，GustiioⅡ型1例，GustiioⅢA型1例。右側(cè)48例，左側(cè)36例;致傷原因車(chē)禍傷67例，摔傷12例，砸傷5例;合并傷:顱腦損傷4例，多發(fā)骨折4例，脾破裂2例，創(chuàng)傷性休克7例。

2 治療方法

合并有危及生命的患者，先治療致命性損傷，待生命體征穩(wěn)定后，再行手術(shù)治療股骨干骨折。

2.1 接骨板內(nèi)固定組 本組36例，AO分型，A型23例，B型13例，Winquist分型，Ⅰ型33例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，開(kāi)放骨折GustiioⅠ型2例，GustiioⅡ型1例。傷后1～7 d手術(shù)10例;7～14 d手術(shù)26例，其中開(kāi)放骨折3例。手術(shù)方法:連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，大腿外側(cè)入路顯露骨折端，術(shù)中注意變化骨膜及機(jī)化的血腫塊，近剝離骨折斷端少許骨膜以顯露骨折，較大骨折塊用拉力螺釘與主骨固定，復(fù)位，小骨塊置回原位，根據(jù)術(shù)前X線片選擇長(zhǎng)度合適鋼板，一般10～14孔接骨板，骨折遠(yuǎn)近端分別固定8～10層骨皮質(zhì)，如果股骨內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損或不穩(wěn)定，Ⅰ期取髂骨植骨，術(shù)后抗炎、患肢免負(fù)重功能鍛煉。

2.2 帶鎖髓內(nèi)針固定組 本組48例，AO分型，A型36例，B型7例，C型5例.Winquist分型，Ⅰ型22例，Ⅱ型11例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，開(kāi)放骨折GustiioⅠ型1例。傷后1～7 d手術(shù)38例;7～14 d手術(shù)10例，其中開(kāi)放骨折1例。手術(shù)方法:均采用國(guó)產(chǎn)髓內(nèi)針，所有病例均使用骨科牽引床，23例由于閉合復(fù)位不成功，給予有限切開(kāi)骨折端的方法復(fù)位，其他病例均閉合復(fù)位，必要時(shí)采用骨圓針撬撥幫助復(fù)位，術(shù)中使用C型臂影像增強(qiáng)器。10例采用了擴(kuò)髓技術(shù)，均是閉合復(fù)位。遠(yuǎn)端鎖釘利用瞄準(zhǔn)器31例，徒手瞄準(zhǔn)法16例，3例患者采用一期動(dòng)力固定，其他為靜力固定。遠(yuǎn)端鎖定一枚螺釘患者12例，其余均為2枚。髓內(nèi)針置入后，據(jù)骨折分型決定先鎖定近端鎖定還是遠(yuǎn)端鎖定，全部鎖釘鎖定之前，認(rèn)真仔細(xì)調(diào)整肢體長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)。術(shù)后抗炎等治療。術(shù)后1～2個(gè)月，患肢部分負(fù)重，復(fù)查有骨痂后一般負(fù)重約10公斤。

2.3 外固定架固定組 2例，均采用單邊外固定架，1例GustiioⅡ型開(kāi)放骨折，合并脾破裂，急診給予清創(chuàng)縫合傷口，股骨骨折外固定架臨時(shí)固定，術(shù)后6 d，腹部外科情況穩(wěn)定，開(kāi)放傷口無(wú)感染，股骨骨折給予切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后抗炎等治療。1例GustiioⅢA型，急診給予清創(chuàng)傷口，骨折復(fù)位單邊外固定架固定，因傷口皮膚缺損，定期創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，傷后12 d，創(chuàng)面給予取皮植皮術(shù)(取對(duì)側(cè)大腿皮膚)，外固定架固定至骨折愈合。

3 結(jié)果

3.1 接骨板固定組 本組36例術(shù)后療效，見(jiàn)表1。

表1 接骨析固定組術(shù)后療效

3.2 帶鎖髓內(nèi)針固定組 本組48例，見(jiàn)表2。

表2 帶鎖髓內(nèi)針固定組療效

3.3 外固定架固定組 2例，見(jiàn)表3。

表3 外固定架固定組術(shù)后療效

4 討論

股骨干骨折是下肢損傷患者致殘和致死的重要原因之一。治療的關(guān)鍵在于平衡解剖對(duì)位以及早期功能鍛煉。股骨干骨折的治療有不同的治療方法，作為骨科醫(yī)生重要的是如何正確的分析創(chuàng)傷病理特點(diǎn)，根據(jù)患者年齡，骨折類(lèi)型，治療醫(yī)生技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與設(shè)備條件而作適當(dāng)選擇。牽引和石膏固定因延長(zhǎng)肢體固定時(shí)間引起殘廢，骨折常常短縮、成角、旋轉(zhuǎn)等畸形愈合，引起跛行和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，目前較少應(yīng)用這種治療方法［1］。外固定架固定治療股骨干骨折只適合開(kāi)放性骨折、骨感染、骨延長(zhǎng)等治療，因股骨有豐富的肌肉包繞和豐富的血管，外固定穿針有損傷血管危險(xiǎn)，損傷股四頭肌，影響膝關(guān)節(jié)功能，且容易感染［2］。手術(shù)內(nèi)固定是目前股骨干骨折的首先治療方法。骨折治療目的一是患肢恢復(fù)正常功能，二是骨折得到愈合。目前可以說(shuō)沒(méi)有一種完美的手術(shù)內(nèi)固定方法，各有利弊，常用的接骨板及帶鎖髓內(nèi)針治療，二者都是有效治療股骨干骨折的方法之一，只要根據(jù)患者年齡，骨折類(lèi)型，治療醫(yī)生技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與設(shè)備條件而作合適選擇，嚴(yán)格按操作規(guī)范操作，都會(huì)得到較好的治療效果。隨著帶鎖髓內(nèi)針日趨完善，并且逐漸成為治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，以成為目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)股骨干骨折的首先治療方法。鋼板較交鎖髓內(nèi)針有許多缺點(diǎn)，但只要正確選擇其適應(yīng)證和掌握放置鋼板的手術(shù)技術(shù)，也可以獲得優(yōu)良的結(jié)果，鋼板固定術(shù)后結(jié)果不滿意的主要原因是技術(shù)問(wèn)題和適應(yīng)證選擇不當(dāng)［1］，隨著接骨板材料、設(shè)計(jì)的改進(jìn)，如點(diǎn)狀接觸鋼板、有限接觸鋼板、不接觸鋼板、橋接鋼板、鎖定加壓鋼板等不斷應(yīng)用于臨床，且有應(yīng)用增加趨勢(shì)［4］。作者通過(guò)對(duì)年齡組為20～30歲新鮮股骨干骨折84例患者，分別采用帶鎖髓內(nèi)釘或加壓鋼板或外固定架治療、總結(jié)與分析得出以下臨床體會(huì)。

4.1 交鎖髓內(nèi)針治療 手術(shù)最佳時(shí)間應(yīng)越早越好，有利用閉合復(fù)位，保護(hù)血腫及骨折滲液［3］，再加術(shù)中擴(kuò)髓的骨屑有利于骨折愈合［5］;如實(shí)在不能閉合復(fù)位，給予有限切開(kāi)復(fù)位，擴(kuò)髓與否不重要;如因某種原因不能盡快手術(shù)，最好給予脛骨結(jié)節(jié)牽引延長(zhǎng)至傷后1～2周手術(shù)，手術(shù)可試行閉合復(fù)位1～2次，如不成功盡早切開(kāi)復(fù)位，切開(kāi)其對(duì)骨折愈合影響不大，因血腫及骨折滲液已機(jī)化得以保護(hù)，切開(kāi)可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，術(shù)中不擴(kuò)髓，因術(shù)中擴(kuò)髓的骨屑不能得到保護(hù)，植骨作用得不到充分發(fā)揮，根據(jù)骨折類(lèi)型決定遠(yuǎn)端鎖定個(gè)數(shù)、靜力與動(dòng)力固定等。

4.2 接骨板固定 手術(shù)最佳時(shí)間應(yīng)在傷后1～2周，這樣可以保護(hù)血腫及骨折滲液有利于骨折愈合，經(jīng)過(guò)術(shù)前治療患肢腫脹消退，不易感染，術(shù)前給予脛骨結(jié)節(jié)牽引，術(shù)中注意保護(hù)血腫機(jī)化組織，肌肉及骨膜;早期手術(shù)不利于骨折愈合及預(yù)防感染，在手術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格按照放置鋼板的手術(shù)技術(shù)要求操作。

4.3 開(kāi)放性骨折 對(duì)于GustiioⅠ型、GustiioⅡ型開(kāi)放骨折，作者認(rèn)為首先給予清創(chuàng)縫合傷口，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，抗炎、消腫等治療，傷后1～2周示傷口情況無(wú)炎癥反應(yīng)，給予切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定，不建議使用交鎖髓內(nèi)針，雖然大量報(bào)道交鎖髓內(nèi)針的術(shù)后感染率低于接骨板內(nèi)固定術(shù)，但形成骨髓炎的率交鎖髓內(nèi)針要高，一旦感染不易控制，區(qū)域廣泛，治療難度更大，原因是髓內(nèi)針在骨髓腔內(nèi)產(chǎn)生引流物作用，同時(shí)又破壞了髓腔內(nèi)血循環(huán)，導(dǎo)致感染不易控制［6］，對(duì)于多發(fā)骨折，可以暫時(shí)給予外固定架固定，清創(chuàng)縫合傷口，便于護(hù)理及防止并發(fā)癥，傷后1～2周示傷口情況，無(wú)炎癥反應(yīng)，給予切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定。GustiioⅢ型開(kāi)放骨折主張骨折外固定架固定，同時(shí)Ⅰ期或Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合后，視傷口情況、受傷時(shí)間、骨折類(lèi)型決定是否改用切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定，如傷口有炎癥內(nèi)固定后易感染，如受傷時(shí)間較長(zhǎng)(大于4周)、骨折粉碎性，術(shù)中要植骨等增加患者創(chuàng)傷，以上情況不建議改用切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定，外固定架固定直至骨折愈合。總之，只要根據(jù)患者年齡，骨折類(lèi)型，治療醫(yī)生技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與設(shè)備條件而作適當(dāng)選擇，正確掌握各種固定放置的手術(shù)技術(shù)，都可以獲得優(yōu)良的治療結(jié)果。

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