妊娠期高血壓疾病終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式探討

陳鳳

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP)可導(dǎo)致心、腦、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血，從而心、肝及腎功能衰竭，危及母兒安全，選擇合適方式適時(shí)終止妊娠是治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2001年2月至2011年6月住院的106例住院分娩的HDCP患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年2月至2011年6月106例住院分娩的HDCP患者，年齡20～42歲，初產(chǎn)婦69例，經(jīng)產(chǎn)婦37例。單胎98例，雙胎8例。(見(jiàn)表1)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照豐有吉主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］(八年制第1版)。

表1 106例HDCP患者一般情況及分娩方式

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)血壓≥140/90 mm Hg;蛋白尿(++～++++);水腫(+～++++)，嚴(yán)重者出現(xiàn)頭暈、眼花、視物模糊等自覺(jué)癥狀，甚至子癇發(fā)作。

1.3 眼底表現(xiàn) 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣74例，動(dòng)靜脈比1∶2～1∶4，12例有不同程度眼底出血，16例視乳頭水腫。

1.4 藥物治療 首選硫酸鎂解痙治療，首次負(fù)荷量5 g+5%葡萄糖注射液20 ml靜脈推注，繼之以1～2 g/h維持，24 h不超過(guò)30 g。常規(guī)給硝苯地平緩釋片10 mg q12 h，口服降壓。對(duì)血壓控制欠佳舒張壓≥110 mm Hg者加用酚妥拉明10 mg+5%葡萄糖注射液250 ml緩慢靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。藥物降壓一般控制在145/95 mm Hg左右，避免血壓驟降至130/80 mm Hg以下。根據(jù)指征合理擴(kuò)容和利尿，對(duì)伴低蛋白血癥與貧血患者補(bǔ)充白蛋白及成分輸血，孕期＜34周者給予促胎肺成熟，地塞米松6 mg肌內(nèi)注射，q12 h，共用4次。

1.5 分娩方式及時(shí)機(jī) 孕期＞34周者69例血壓穩(wěn)定后終止妊娠，剖宮產(chǎn)者59例;孕期在32～34周者27例，促胎肺成熟治療后終止妊娠，其中剖宮產(chǎn)19例;孕期≤32周者10例盡可能延長(zhǎng)孕周，促胎肺成熟，提高胎兒成活率，均適時(shí)擇期剖宮產(chǎn)。子癇前期血壓穩(wěn)定后引產(chǎn)成功15例;產(chǎn)前子癇者2例，控制抽搐后2～4 h剖宮產(chǎn)。新生兒窒息剖宮產(chǎn)9例，窒息率10.23%;陰道分娩5例，窒息率27.78%(見(jiàn)表2)。

表2 HDCP患者不同孕周分娩的母兒結(jié)局比較

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包、多因素分析用Logistic回歸分析法，組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕周對(duì)新生兒的影響 新生兒出生體重、新生兒窒息率＜32周與32～34周及＞34周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);新生兒出生體重隨孕周延長(zhǎng)而增加，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 產(chǎn)婦情況 106例患者均治愈出院，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。

2.3 分娩方式對(duì)圍產(chǎn)兒的影響 新生兒窒息率經(jīng)陰分娩與剖宮產(chǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 HDCP基本病變是全身小動(dòng)脈痙攣，對(duì)母嬰危害極大。全身小動(dòng)脈痙攣，子宮胎盤(pán)血流灌注低下，血流減少，胎兒胎盤(pán)功能減退，致使胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者甚至胎死宮內(nèi)。＜34孕周患者常規(guī)應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟治療，盡可能延長(zhǎng)孕周，提高胎兒成活率。

一般認(rèn)為胎齡越小的胎兒預(yù)后越差，孕周小于32周者，當(dāng)母體情況迅速惡化或有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。

3.2 重度子癇前期患者，經(jīng)治療24～48 h應(yīng)終止妊娠，但對(duì)尚未成熟的胎兒來(lái)說(shuō)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，有資料提示，在32～37孕周終止妊娠，新生兒窒息及肺透明膜病發(fā)生率較37孕周后無(wú)明顯改變(P＞0.05)，只要對(duì)早產(chǎn)及早產(chǎn)兒嚴(yán)格管理，在兒科醫(yī)生參與下，重度妊高征剖宮產(chǎn)可提前到孕32周［2］。因孕37周后胎盤(pán)功能減退明顯，易致胎盤(pán)早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等。

3.3 對(duì)于具備經(jīng)陰道分娩條件的重度妊高征患者，不提倡常規(guī)行剖宮產(chǎn)，可引產(chǎn)，同時(shí)做好充分準(zhǔn)備以及時(shí)剖宮產(chǎn)防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。HDCP剖宮產(chǎn)指征［3］為：①重癥患者而宮頸條件不成熟或人工破膜引產(chǎn)失敗，估計(jì)不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者。②胎盤(pán)功能明顯低下或B超生物物理指數(shù)評(píng)分＜6分或臍動(dòng)脈血流測(cè)定出現(xiàn)舒末期血流波形缺如者，則示胎兒缺氧嚴(yán)重。③病情嚴(yán)重，特別是平均動(dòng)脈壓140 mm Hg者;子癇抽搐發(fā)作經(jīng)積極治療始得控制2～4 h或經(jīng)足量的解痙、降壓藥物治療仍未能控制者。④妊高征心力衰竭、肺水腫治療好轉(zhuǎn)者。

總之，妊娠期高血壓疾病的終止妊娠時(shí)間及分娩方式的選擇應(yīng)視孕周、病情進(jìn)展、胎兒成熟及藥物治療的效果等情況綜合而定。

［1］豐有吉，沈鏗主編.婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：77-78．

［2］段富英.妊娠期高血壓疾病及其并發(fā)癥與母嬰結(jié)局的關(guān)系.山西醫(yī)藥雜志(下半月)，2011，40(4)：352-353．

［3］劉穎.重度子癇前期及子癇50例臨床分析.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(7)：60．