50例高齡重型顱腦損傷患者臨床分析

謝海濤 謝才軍 韓富

高齡重型顱腦損傷患者數(shù)量相對(duì)較少，為了加強(qiáng)對(duì)這類患者的了解，本文對(duì)我科自2000年1月～2010年6月共收治50例高齡重型顱腦損傷的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性29例,女性21例，平均年齡83(70～94)歲。受傷原因:跌傷37例（74%），交通傷11例（22%），其它2例，1例為打架，1例為外物砸傷。受傷患有慢性病36例（72%），高血壓26例、糖尿病15例、冠心病8例、慢性肺部疾病14例、癌癥2例，同時(shí)合并2種或2種以上者共21例。入院時(shí)GCS評(píng)分8～6分32例，5～3分18例。受傷部位（顱內(nèi)）3個(gè)或3個(gè)以上共27例（54%）。

1.2 治療方法

入院后積極處理原發(fā)病及合并征，同時(shí)全面評(píng)價(jià)患者全身狀況，給予行手術(shù)治療或非手術(shù)治療。其中手術(shù)12例，手術(shù)方式主要為顱內(nèi)血腫清除或大骨瓣骨瓣減壓，或內(nèi)減壓等；非手術(shù)38例，其中拒絕手術(shù)治療共8例，生命體征不穩(wěn)定不能手術(shù)者18例，彌漫性顱腦損傷者12例。

1.3 資料分析

對(duì)以上資料行回顧性分析，分析受傷主要原因、受傷情況，不同GCS評(píng)分組、手術(shù)與非手術(shù)組的死亡率，以及死亡患者發(fā)病到死亡時(shí)間等。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理。P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異。

2 結(jié)果

本組高齡患者中，跌傷是受傷的主要原因，占總?cè)藬?shù)的74%，受傷部位（顱內(nèi)）3個(gè)或3個(gè)以上占54%；治療3個(gè)月內(nèi)，死亡26例，死亡率52%，隨訪0.5～1a死亡40例，死亡率80%，新增死亡者有8例死于難治肺部感染，2例因褥瘡感染加之營養(yǎng)不良，死于膿毒血癥，2例急性腦血管意外，1例死于跌傷，1例因癌癥死亡。手術(shù)組與非手術(shù)組患者死亡率無明顯差別（P＞0.05,表1）；GCS評(píng)分3～5分組死亡率達(dá)77.8%，從入院到死亡時(shí)間平均為（2.8±2.1）d，6～8分組死亡率為40.6%，從入院到死亡時(shí)間平均為（15.0±10.6）d，兩組死亡率以及從入院到死亡的時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有差異（P＜0.05，表2、表3），提示GCS評(píng)分高組預(yù)后可能好。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組死亡率比較（x2檢驗(yàn)）

表2 不同GCS評(píng)分組死亡率比較（x2檢驗(yàn)）

表3 死亡患者中不同CCS評(píng)分組，死亡時(shí)間的比較

3 討論

老年人由于身體儲(chǔ)備能力下降，對(duì)外傷反應(yīng)能力較差[1]，受傷后死亡率以及致殘率較高。有研究將70歲以上作為創(chuàng)傷研究的分組的依據(jù)之一[2]，此外頭部外傷患者中70歲以上顯示出更高死亡率[3]，據(jù)此，本文對(duì)大于70歲以上的重型顱腦損傷患者資料進(jìn)行回顧性分析，以了解其特點(diǎn)。

跌傷是高齡患者主要受傷原因，同時(shí)也是重型顱腦損傷的主要原因，Meisler等對(duì)2923例創(chuàng)傷患者分析提示60歲以上跌傷的有72.7%[4]，國內(nèi)有人報(bào)道高齡重型顱腦損傷跌傷的站90.3%[5]，本組因跌倒受傷的占74%。老年患者因?yàn)樾袆?dòng)遲緩，反應(yīng)遲鈍，容易跌倒跌傷，因此加強(qiáng)對(duì)高齡人的加強(qiáng)看護(hù)并創(chuàng)造便利的生活條件，可能有助于減少重型顱腦損傷發(fā)生。

由于老年人腦實(shí)質(zhì)減少蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大、增寬, 血管脆性增加, 受傷時(shí)腦相對(duì)移位空間較大，故而容易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血[6]，腦挫裂傷等多發(fā)顱內(nèi)損傷。本組患者顱內(nèi)受傷部位在3或3個(gè)以上的占54%，提示高齡重型顱腦損傷多表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)傷。老年患者因常合并慢性病，機(jī)體儲(chǔ)備功能下降，死亡率較高[7]，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道老年重型顱腦損傷患者死亡率37.8%～70%，國外報(bào)道死亡率到達(dá)30%～80%[8-9]。本組患者72%合并有慢性病，3月內(nèi)死亡率為52%，1a內(nèi)死亡率達(dá)80%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；3月后新增死亡人數(shù)中，61.5%死于肺部感染，因此對(duì)高齡重型顱腦損傷患者除了治療原發(fā)病外，同時(shí)應(yīng)該注意并發(fā)癥處理尤其是防治肺部感染。

GCS評(píng)分為顱腦損傷預(yù)后獨(dú)立因素，與預(yù)后呈正相關(guān)[10]，本組病例有同樣結(jié)果，表位為GCS評(píng)分高組生存率較高，死亡患者中，評(píng)分高組從就診到死亡時(shí)間更長(zhǎng)。此外，本組資料中高齡重型顱腦患者手術(shù)率較低，僅有24%，除了無手術(shù)適應(yīng)證外，拒絕行手術(shù)治療占需要手術(shù)治療的40%。但手術(shù)組與非手術(shù)組患者死亡率無明顯差異。高齡患者由于合并慢性病，機(jī)體代償能力差，對(duì)手術(shù)耐受性差，手術(shù)會(huì)加重其它臟器負(fù)擔(dān)，甚至引起功能障礙；加之高齡患者術(shù)后容易出現(xiàn)梗塞、再出血等并發(fā)癥[7]，手術(shù)效果有限。但高齡患者往往伴有腦萎縮，顱內(nèi)有一定代償空間，保守治療也可能取得一定效果。因此對(duì)于高齡重型顱腦損傷患者，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病，患者身體狀況，及家屬意見，慎重選擇手術(shù)治療。重型顱腦損傷是否嚴(yán)格參照目前成人手術(shù)原則，是否需要制定自身標(biāo)準(zhǔn)，仍需大樣本病例研究[11]。

總之，高齡重型顱內(nèi)損傷有自身特點(diǎn)，不斷提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，有利于制定合理的診療方案。

[1]McMahon DJ,Schwab CW,Kauder D.Comorbidity and the elderly trauma patient[J].World Journal of Surgery,1996,20(8):1113-1119.

[2]Demetriades D,Sava J,Alo K,et al.Old age as a criterion for trauma team activation[J].J Trauma,2001,51(4):754-757.

[3]Richmond R,Aldaghlas TA,Trauma BCJ,et al.Age:is it all in the head? factors influencing mortality in elderly patients with head injuries[J].J Trauma,2011 Feb 17.[Epub ahead of print].

[4]Meisler R,Thomsen AB,Theilade P,et al.Age-related differences in mechanism,cause,and location of trauma deaths[J].Minerva Anestesiol,2011,77(6):592-597.

[5]周濤，程?hào)|源，朱儒遠(yuǎn).一組老年群體中超高齡和老年人腦損傷發(fā)生率、年齡、致傷因素及重殘率分析[J].中國臨床康復(fù),2005,21（9）：55-57.

[6]Markwalder TM.Chronic subdural hematkrnas:a review [J].J Neurosurgery,1981,54:637.

[7]Thompson HJ,McCormick WC,Kagan SH.Traumatic brain injury in older adults:epidemiology,outcomes,and future implications[J].J Am Geriatr Soc,2006,54(10):1590-1595.

[8]Rozzelle CJ,Wofford JL,Branch CL.Predictors of hospital mortality in older patients with subdural hematoma[J].J Am Geriatr Soc,1995,43:240-244.

[9]Mosenthal AC,Lavery RF,Addis M,et al.Isolated traumatic brain injury:age is an independent predictor of mortality and early outcome[J].J Trauma,2002,52:907-911.

[10]Nissen JJ,Jones PA,Signorini DF,et al.Glasgow head injury outcome prediction program:An independent assessment [J].J Neurol Neurosurg psychiatry,1999, 67(6):796-799.

[11]李澤,宋炳軍,張志銀,等.顱腦損傷合I并多發(fā)傷80例診治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（10）：81-82.