胰管結石的診斷及治療

袁曉雯，丁雄

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶）

0 引言

胰管結石(Pancreatic calculi ,PDS)與慢性胰腺炎關系密切，互為因果，在臨床上發(fā)病率較低。但隨著近年來，人們對自我健康的重視和體檢的普及、醫(yī)護人員對PDS的逐漸重視以及診療技術的發(fā)展，PDS發(fā)病率呈上升趨勢。該疾病常引起反復發(fā)作的上腹疼痛、消化不良、腹瀉、血糖升高、體重減輕等臨床癥狀，嚴重影響患者生活質量，甚至誘發(fā)胰腺癌。而PDS缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，可能與其他疾病混淆，如膽囊結石、胃腸道疾病、胰腺癌等，所以診斷困難，可能延誤病情。PDS一旦確診，需盡早治療。制定個性化手術方案具有非常重要的意義，可以提高手術成功率，改善患者生存質量。本文就PDS的診斷及治療做一綜述。

1 胰管結石的診斷

PDS常表現(xiàn)為頑固性上腹痛、脂肪瀉、消化不良及體重減輕等癥狀，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易與其他疾病混淆，若膽囊結石、胰腺癌、胃腸道疾病等，造成誤診、漏診，可能延誤病情。因此影像學檢查在PDS診斷中起重要作用。

常用的影像學檢查包括：①B超：經濟、簡單方便、非侵入性操作，通常作為確診PDS的首選檢查，主要表現(xiàn)為胰管擴張，胰管內可見局限性強回聲光團。但因B超易受胃腸道氣體干擾，可能無法鑒別胰頭部或膽總管下端結石，對早期PDS的確診率較低。②腹部CT：避免了干擾氣體，清楚地顯示了胰腺實質、胰管及周圍結構，主要表現(xiàn)為胰管擴張及胰腺不均勻增大，并可顯示PDS在胰管內的分布，同時結合CA-199臨床檢驗結果，可鑒別胰腺癌與胰腺囊腫，對制定手術方案具有重要意義，但對于較小的結石，難以顯影，并且可能無法對PDS及胰腺鈣化進行區(qū)分。③內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：通過造影清晰地顯示膽道及胰管，判斷胰管擴張或狹窄的程度，以及PDS的大小、數量和位置。但ERCP屬于侵入性操作，有誘發(fā)急性胰腺炎、造成消化道穿孔的風險，且對操作人員技術要求高，所以目前主要用于治療。④磁共振胰管造影(MRCP)：屬于非侵入性檢查，可以清晰地顯示膽胰管的整個系統(tǒng)，對胰膽管形態(tài)和結石分布類型有全面了解，是目前診斷PDS的金標準，并且可幫助臨床醫(yī)生選擇治療方案，近年來已逐步取代ERCP檢查。為提高PDS診斷水平，臨床上常采用兩種或以上的影像學檢查。若經過上述多項檢查，仍不能明確診斷，必要時選擇剖腹探查作為最終的確診方法。

2 胰管結石的分類與臨床分型

由于PDS的治療方法較多，且與結石在胰腺內部的位置關系密切，因此參照國內學者意見，根據胰管內結石的不同部位，可將PDS分為以下4型：Ⅰ型，結石主要位于胰頭部主胰管；Ⅱ型，結石主要位于胰體部主胰管；Ⅲ型，結石主要位于胰尾部主胰管；Ⅳa型，結石廣泛分布于全胰主胰管；Ⅳb型，結石廣泛分布于全胰主胰管和第Ⅰ，第Ⅱ級小葉胰管，并伴有胰管狹窄。但胰體和胰尾在解剖學上沒有明顯的邊界，且胰體和胰尾在治療原則和手術方式上相同，因此可將Ⅱ型和Ⅲ型視為同一型，將PDS分為3型[1]。

3 胰管結石的治療

PDS大小及分布范圍不同，其治療方案也不同。一旦確診，則應根據不同情況盡快制定診療方案，盡早進行治療。其治療原則是：取出結石，解除梗阻，引流通暢，緩解疼痛，改善胰腺內外分泌功能[2]。若可排除癌變，則盡可能多保留胰腺組織，以維護內外分泌功能。治療方案可包括內科保守治療、體外沖擊波碎石(ESWL)、內鏡取石和手術治療。

3.1 內科保守治療

有文獻指出口服藥物可溶解胰管結石，主要藥物包括三甲雙酮、檸檬酸鹽等[3]。其中三甲雙酮過去常被用于治療癲癇，但因毒性大而逐漸被淘汰。歐洲胃腸道內窺鏡學會(ESGE)在慢性胰腺炎的內鏡治療指南中指出[4]，這種方法很可能會產生明顯的副作用，如粒細胞減少、血小板減少、肝腎功能損害以及畏光等表現(xiàn)，僅對于不適合手術且其他治療方法均無效的患者可以嘗試使用該療法。但目前為止，以三甲雙酮等藥物治療胰管結石的研究十分有限，且多為同一團隊完成。目前病例報道較少，不足以作為三甲雙酮等藥物廣泛應用于臨床的證據。體外沖擊波碎石、內鏡取石和手術治療仍是治療胰管結石一線治療方法。

3.2 體外沖擊波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)

ESWL是一種無創(chuàng)的碎石技術，最初是在十九世紀八十年代被引入用于泌尿系統(tǒng)結石的治[5]。該應用迅速擴展到了膽道結石和PDS的治療[6,7]。ESWL是一種無創(chuàng)的碎石技術，通過體外碎石機產生沖擊波，由機器聚焦后對準結石進行碎石。ESWL適用于所有疼痛劇烈并發(fā)慢性胰腺炎且不適合內窺鏡檢查的患者。目的是將結石沖擊碎至3mm以下，或表明位于主胰管或側枝胰管的結石密度的降低或不均勻性。并且當PDS較多，廣泛分布于全胰時，不宜使用ESWL進行治療。若胰尾部存在單獨結石，同樣不適用于ESWL，因為有較大的可能性會對脾臟造成損害。具有多處胰管狹窄、待明確性質的胰腺包塊、腹水或并存的假性囊腫的患者不易接受ESWL治療。若患者因道狹窄引起膽管炎或凝血功能異常，則需先對癥處理后再行ESWL治療。

據報道[8]，ESWL一般并發(fā)癥的發(fā)生率較低且癥狀輕，不需干預或延長住院時間。這些常見并發(fā)癥包括沖擊波傳遞部位的疼痛，皮膚瘀斑，以及偶爾的腹痛和發(fā)燒。精確定位結石并減少患者運動，可減輕并發(fā)癥的程度。ESWL也可能產生某些嚴重且罕見的并發(fā)癥，包括腎周血腫，膽道梗阻，脾破裂，腸穿孔，肝外傷以及壞死性胰腺炎。但是這些并發(fā)癥發(fā)生率極低。

盡管安全有效，ESWL也有其自身的局限性。部分患者可能因結石密度，在治療后，結石無明顯縮小。并且術后結石可能復發(fā)，部分內外分泌功能異常的患者，術后可能無明顯改善[9,10]。

3.3 內鏡取石

近年來，內鏡技術不斷地發(fā)展，有安全、微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，被廣泛應用于治療PDS，并取得良好的療效。內鏡治療主要是在十二指腸鏡下行十二指腸乳頭括約肌和胰括約肌切開術，并通過球囊或網籃取出結石，清理胰管，必要時行胰管擴張術，并通過內鏡引導放置胰管引流支架，并在必要時聯(lián)合體外震波碎石(ESWL)進行多步驟治療。內鏡取石的適應癥：①Ⅰ型結石，位于胰頭部主胰管的結石；②3枚或3枚以下的結石；③直徑小于10mm的結石；④無嵌頓的結石；⑤胰管無狹窄或僅有胰管開口處狹窄。而胰管多處狹窄、胰尾部結石或結石多發(fā)且直徑>1cm的患者，并不適合內鏡下治療[11,12]。

3.4 手術治療

由于ESWL和內鏡取石受結石分布影響較大，不能取出胰體尾部及側支胰管內的結石，無法徹底清除病灶，遠期復發(fā)率高，患者需多次住院取石，花費昂貴。而相比之下，外科手術的結石清除率較高，結石復發(fā)率較低。另外，對合并胰腺腫瘤、慢性胰腺炎等合并癥的患者，手術治療更加徹底、有效。因此，在國內外大多數醫(yī)療中心里，外科手術已經成為治療胰管結石的首選方法[13]。

目前我國治療PDS最主要的手段是手術治療。其手術適應證包括：①胰管有復雜病變或胰頭部有炎性腫塊以及其他的不適合內鏡治療的患者；②經內鏡治療后失敗的患者；③結石直徑>1.2cm，病史>8年；④胰管多發(fā)結石；⑤結石嵌頓；⑥多處胰管狹窄；⑦胰腺惡性腫瘤無法排除。手術治療原則：清除結石、消除疼痛、胰管減壓、引流胰液、切除病變組織并盡可能保留內外分泌功能。

目前我國手術方法以手術類型可分為兩大類：（1）胰管引流減壓術，主要包括改良式Puestow術（胰管切口取石+胰管空腸Roux-en-Y吻合術）。該類手術可將胰管狹窄部位縱向切開，盡量取盡結石，并建立胰腸吻合，使胰管梗阻部位得到充分引流，降低胰管內壓，可改善內外分泌功能，并盡可能地保留胰腺組織。其優(yōu)點包括創(chuàng)傷小、腹痛緩解率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、內外分泌功能受影響小等優(yōu)點，是手術治療的首選術式；適用于以腹痛為主要表現(xiàn)、位于胰體尾部主胰管的Ⅱ型結石且伴有胰管擴張的患者，但不適用于胰頭部有炎性包塊、CA199升高明顯、以分支PDS為主而主胰管擴張不明顯或術中探查不能排除胰腺癌變的患者[14]。（2）胰腺切除術，包括Duval術（胰尾切除胰腺空腸吻合術）、胰管空腸Roux-Y聯(lián)合側側吻合術、保留十二指腸胰頭切除術（包括Beger術和Frey術）、胰十二指腸切除術(Whipple術)和全胰腺切除術。Duval術（胰尾切除胰腺空腸吻合術）及胰管空腸Roux-Y聯(lián)合側側吻合術適用于胰體尾部胰管結石合并胰體尾部腫塊、CA199升高，術中探查不能排除胰體尾部癌變的患者，根據術中情況，必要時需切除脾臟；胰十二指腸切除術(Whipple術)適用于胰管結石位于胰頭部或主胰管結石合并胰頭部腫塊，且術前檢查提示CA199升高，術中探查不能排除胰頭癌變的患者。目前有臨床試驗研究表明[15,16]，保留十二指腸胰頭切除術與胰十二指腸切除術治療效果相當，但保留前者對患者的創(chuàng)傷更小，手術并發(fā)癥發(fā)生率更低，而且術后2年內，患者的疼痛緩解率和生命質量均更高。而胰管結石導致胰腺萎縮引起胰腺功能近乎喪失的患者可以考慮全胰腺切除術，但術后需長期使用胰島素及胰酶制劑替代治療，嚴重影響患者生存質量，需嚴格掌握其手術適應證。

由于PDS臨床上較少見，治療方法較多，如前文所述，國內通常根據結石在胰腺內部的位置將PDS分為3型，并根據分型選擇合理的治療方法。Ⅰ型，主要采用內鏡取石和ESWL，療效不佳或合并有膽道梗阻時可采取胰十二指腸切除術、保留十二指腸的胰頭切除術。Ⅱ型，多采用胰體尾切除，如胰尾部炎癥重，與脾臟粘連緊密，必要時可聯(lián)合脾切除術。Ⅲ型，主要采取胰管縱行切開取石，胰管空腸側側Roux-en-Y吻合術和胰十二指腸切除、胰體尾胰管切開加大口徑胰腺空腸Roux-en-Y吻合術。

綜上所述，雖然PDS發(fā)病率低，但對患者生活質量有較大的影響，甚至可能因反復刺激誘發(fā)胰腺癌，因此應盡早確診并盡快治療。由于PDS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前主要依靠B超、CT、MRCP等影像學檢查進行診斷，并協(xié)助確定治療方式。PDS治療方法較多，主要包括內科保守治療、體外沖擊波碎石(ESWL)、內鏡取石和手術治療，但目前臨床上尚無統(tǒng)一的治療方式，國內應用最多的是手術治療。根據結石所在部位不同，可將PDS分為3型，并根據不同類型以及結石的大小、是否嵌頓、胰腺是否萎縮等因素采取不同的治療方法。