肝膽外科術(shù)后膽瘺18例臨床觀察

何 炎

（湖南省懷化市第二人民醫(yī)院，湖南 懷化 418000）

作為肝膽外科術(shù)后的常見臨床并發(fā)癥，有報(bào)道稱膽瘺發(fā)生率在0.5%～2.4%[1]。患者并發(fā)膽瘺后，不僅會(huì)延長其住院時(shí)間，而且還會(huì)增加身體上痛苦，甚至危及患者生命?；诖?，本文選取2008至2009年入我院行肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺的18例患者，現(xiàn)將主要研究內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2005年1月至2011年1月入我院行肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺的18例患者為研究對象，其中男性13例，女性5例。年齡23～77歲，平均年齡（49.51±10.36）歲。其中，7例患者行膽囊切除術(shù)合并膽道探查T管引流術(shù)后并發(fā)膽瘺，11例患者行膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽瘺。具體并發(fā)膽瘺的原因：7例患者屬于副肝管、肝毛細(xì)膽管損傷，3例患者屬于膽總管損傷，4例患者屬于肝總管損傷，2例患者屬于膽囊管殘端瘺，1例患者屬于T管早期脫落，1例患者屬于拔T管后膽瘺?；颊甙l(fā)生膽瘺的最短時(shí)間為手術(shù)后6h，最長時(shí)間為14d。膽汁引流量60～610mL，平均245mL。

1.2 治療方法

本組18例患者中，2例患者采取內(nèi)鏡治療，6例患者采取手術(shù)治療，10例患者采取保守治療。其中，保守治療主要應(yīng)用生長抑素，保持患者腹腔的引流通暢，并給予患者營養(yǎng)支持。對于手術(shù)中引流不暢者，則在B超定位下做穿刺置管引流；手術(shù)治療均因急性彌漫性腹膜炎而實(shí)施手術(shù)，其中3例患者出現(xiàn)膽囊管殘斷，重新進(jìn)行縫扎；2例采用內(nèi)鏡治療的患者都是由于B超檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者膽總管的下端存在結(jié)石，故行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD，Endoscopic Nasobiliary Drainage）以及內(nèi)鏡乳頭括約肌切開手術(shù)（EST，Endoscopic Sphincterotomy）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，并對相關(guān)結(jié)果加以處理。組間對比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

10例采取保守治療的患者痊愈8例，治愈時(shí)間22～57d，平均34.5d。其中，1例在保守治療過程中轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；4例原本采取手術(shù)治療的患者加上后來轉(zhuǎn)入的1例患者，均痊愈，治愈時(shí)間12～43d，平均19.2d；2例采用內(nèi)鏡治療的患者均痊愈，治愈時(shí)間15～49d，平均18.4d。對比3種治療方式的治愈時(shí)間，保守治療分別與手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療對比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），手術(shù)治療與內(nèi)鏡治療對比不具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果表1。

表1 不同治療方式下患者痊愈時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果（d）

3 討 論

3.1 肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺的主要原因

肝膽外科術(shù)后，導(dǎo)致患者并發(fā)膽瘺的主要因素包括以下幾個(gè)方面：

一是患者自身因素。包括其身體基礎(chǔ)、年齡、營養(yǎng)情況、其他合并癥等。例如部分合并糖尿病的老年患者，營養(yǎng)狀態(tài)極其不佳，耐受手術(shù)的能力十分差，術(shù)后組織修復(fù)緩慢，極易并發(fā)膽瘺；二是手術(shù)人員因素。部分手術(shù)人員認(rèn)為膽囊切除手術(shù)比較簡單，盲目自信，不夠重視?；蛘呤中g(shù)過程中視野不清晰，手術(shù)切口偏??；三是解剖方面的因素。1/3左右的患者肝外膽道會(huì)出現(xiàn)不同程度的解剖變異，若手術(shù)醫(yī)生忽略此點(diǎn)，就容易造成膽總管誤傷[2]；四是病理因素。患者出現(xiàn)Mirizzi綜合征時(shí)，結(jié)石對膽總管的壓迫可能導(dǎo)致膽總管瘺或者膽囊管瘺[3]。急性膽囊炎可能引發(fā)患者膽囊及其周邊組織的粘連、充血。

3.2 預(yù)防肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺的對策

對肝膽外科術(shù)后患者并發(fā)膽瘺關(guān)鍵在于預(yù)防，具體的預(yù)防對策包括以下3個(gè)環(huán)節(jié)：一是術(shù)前預(yù)防。此環(huán)節(jié)主要針對營養(yǎng)狀態(tài)不佳的老年患者，主要是通過各種手段提升患者耐受手術(shù)的能力。二是術(shù)中預(yù)防。①手術(shù)要做好麻醉，選擇合適的切口，保障手術(shù)視野的清晰度，同時(shí)手術(shù)人員應(yīng)該十分熟悉膽道局部的解剖，避免發(fā)生解剖變異和誤傷膽總管。②在行肝臟手術(shù)時(shí)，應(yīng)該有效地處理肝斷面，同時(shí)做膽囊切除的情況下應(yīng)該將亞甲藍(lán)注入膽囊管殘端，避免膽管漏扎。③膽腸吻合時(shí)，應(yīng)保證吻合口大小合適，血運(yùn)良好，無張力，避免膽總管殘端游離過長。④術(shù)中突遇出血時(shí)，手術(shù)人員應(yīng)迅速將導(dǎo)管插入小網(wǎng)膜腔以阻斷門動(dòng)脈及肝動(dòng)脈，還可以右手中指、食指由肝十二指腸韌帶右側(cè)緣插至小網(wǎng)膜腔，拇指則放在肝十二指腸韌帶之前，對肝動(dòng)脈進(jìn)行壓迫止血。切忌為了止血盲目縫扎對膽管造成損傷[4]。⑤關(guān)腹前應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)面做仔細(xì)的檢查，若發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏現(xiàn)象，應(yīng)在明確原因基礎(chǔ)上有效處理。⑥腹腔引流管應(yīng)做常規(guī)放置，一旦出現(xiàn)膽瘺，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這樣可以經(jīng)過保守治療來避免再次手術(shù)；第七，膽管檢查時(shí)，應(yīng)順著管道的方向，動(dòng)作輕柔，避免用擴(kuò)張器強(qiáng)行通行下端狹窄處，一面導(dǎo)致膽管阻塞，損傷十二指腸。若下端狹窄處存在難以取出的結(jié)石，應(yīng)該視患者情況，選用內(nèi)鏡乳頭肌切開術(shù)或者膽道鏡取石術(shù)。三是術(shù)后預(yù)防。注意對T管的保護(hù)，同時(shí)特別地注意對老年體弱患者的護(hù)理，適當(dāng)延長其拔管時(shí)間。

3.3 肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺的治療方式

選擇治療膽瘺的方式，需要綜合考慮引發(fā)膽瘺的原因及患者病情情況、臨床癥狀等因素。本組報(bào)告的保守治療、手術(shù)治療及內(nèi)鏡治療方法雖然在患者痊愈時(shí)間上存在顯著差異，但是具體選擇過程中還應(yīng)首先基于患者具體情況選擇治療方式，爾后再選擇痊愈時(shí)間快的治療方法。

綜上所述，膽瘺是肝膽外科手術(shù)常見并發(fā)癥，在臨床上應(yīng)該以預(yù)防為主。若患者已經(jīng)并發(fā)此癥，則需根據(jù)患者具體情況，基于安全有效的原則選擇最佳的治療方式，保證患者的生活質(zhì)量。

[1]王興良,于鋒.肝膽外科術(shù)后膽瘺24例診治體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(1):75-76.

[2]易自力,魏敏.肝膽外科術(shù)后膽瘺的原因及預(yù)防[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(30):72-72.

[3]武正炎.普通外科并發(fā)癥預(yù)防與處理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007.

[4]袁汝均.肝膽術(shù)后并發(fā)膽瘺8例臨床治療分析[J].航空航天醫(yī)藥,2010(1):19-20.