我院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與建議

劉日升，張 雯（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，?？谑?570102）

為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，2010年2月10日衛(wèi)生部出臺(tái)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（以下稱《規(guī)范》）。該規(guī)范要求，醫(yī)院應(yīng)每月抽取處方，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，以促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用[1]。因此，我院自2010年1月以后的處方開(kāi)始按照《規(guī)范》的要求進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)將我院2010年1－12月的處方評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行匯總，分析其存在的問(wèn)題，并提出解決對(duì)策，以提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

我院2010年1－12月門(mén)診處方中每月隨機(jī)抽取1周的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，處方基本涉及到門(mén)診的所有科室及醫(yī)師，具有代表性。

1.2 點(diǎn)評(píng)依據(jù)與方法

參考《處方管理辦法》、藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》、《中國(guó)國(guó)家處方集》等相關(guān)法規(guī)，按照《規(guī)范》的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方[1]。所抽取處方先由處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，評(píng)選出不合理的處方并進(jìn)行登記，再將結(jié)果上報(bào)處方點(diǎn)評(píng)專家組進(jìn)行審核，最后確定不合理的處方。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方分類

本次調(diào)查共抽取處方36 793張，確定的不合理處方為3 371張，占總處方數(shù)的9.16%，不合理處方分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不合理處方分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 1 Statistics of irrational prescription classification

2.2 不合理處方類型及發(fā)生頻次

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每張不合理處方可同時(shí)存在多項(xiàng)的不合理情況，將3 371張不合理處方按發(fā)生的不合理項(xiàng)目頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共4 835次，不合理處方類型及發(fā)生頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 開(kāi)具不合理處方的科室情況

開(kāi)具不合理處方共涉及到43個(gè)科室，其中開(kāi)具不合理處方科室前10位排序見(jiàn)表3。

3 分析與討論

3.1 處方點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題

《規(guī)范》中不合理處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不具體，即會(huì)出現(xiàn)同一張?zhí)幏接胁煌狞c(diǎn)評(píng)結(jié)果，如：無(wú)適應(yīng)證用藥和適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜有交叉的情況，會(huì)給點(diǎn)評(píng)人員造成判斷上的混淆，也會(huì)因個(gè)人的理解不同而形成誤差[2]。

由表1可知，不合理處方中不規(guī)范處方有3 072張（91.13%）。由表2可知，導(dǎo)致不規(guī)范處方的原因主要表現(xiàn)為：（1）處方內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)，如：科別不填寫(xiě)、臨床診斷書(shū)寫(xiě)潦草、漏寫(xiě)藥物劑型。（2）醫(yī)師簽名不規(guī)范或者與留樣不一致，主要是實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師或護(hù)士代簽名，這種處方不具合法性，易造成醫(yī)療糾紛。（3）劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚，尤其是醫(yī)師開(kāi)具非本專業(yè)的藥品時(shí)這種情況出現(xiàn)得較多。（4）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清字句，如：醫(yī)師自認(rèn)為外用藥、滴眼劑等劑型藥品的用法簡(jiǎn)單，僅在醫(yī)囑上寫(xiě)“外用”或“滴眼”，未注明每次用量及每日使用頻次，不便于藥師進(jìn)行用藥交待。（5）處方修改未簽名并注明修改日期，大部分醫(yī)師是在錯(cuò)誤的地方直接涂改，可導(dǎo)致修改后字跡難以辨認(rèn)。（6）臨床診斷未寫(xiě)或不全，如：在實(shí)際操作中使用不規(guī)范的簡(jiǎn)寫(xiě)或英文縮寫(xiě)，如：化扁（化膿性扁桃體炎）、支炎（支氣管炎）、UU（解脲支原體）等。（7）門(mén)診處方超過(guò)7日量且未注明理由，如：維生素C片每瓶0.1 g×100片，按常用量每日3片，至少需服33日。（8）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，如：主治醫(yī)師開(kāi)具注射用頭孢匹羅，而該藥屬“特殊使用”級(jí)的藥品，僅主任或副主任醫(yī)師才能開(kāi)具。

表2 不合理處方類型及發(fā)生頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 2 Types and frequency of irrational prescription

表3 開(kāi)具不合理處方科室前10位排序Tab 3 Top 10 departments prescribing irrational prescriptions

由表1可知，不合理處方中用藥不適宜處方有267張（7.92%）。由表2可知，導(dǎo)致不適宜處方的原因主要表現(xiàn)為：（1）適應(yīng)證不適宜，如：克洛己新片用于預(yù)防小腿傷口感染，因克洛己新片含有頭孢克洛和溴己新，前者為第2代頭孢菌素類抗菌藥物，后者為祛痰藥，所以該藥僅用于呼吸道感染。（2）遴選的藥品不適宜，如：阿呋唑嗪片用于治療高血壓，阿呋唑嗪為高選擇性的α1-腎上腺素受體拮抗藥，對(duì)前列腺、膀胱三角區(qū)和尿道部位的α1受體有選擇性作用，而對(duì)周?chē)艿摩?受體作用弱，僅用于改善良性前列腺增生患者排尿困難的相關(guān)癥狀，而不用于治療高血壓。（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜，如：將氯化鉀注射液進(jìn)行口服，而不使用氯化鉀口服液。（4）用法、用量不適宜，如：維生素B6片用法為“每日3次，每次20 mg”，而根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)是每日服用10～20 mg，該藥長(zhǎng)期、過(guò)量應(yīng)用可致嚴(yán)重的周?chē)窠?jīng)炎。（5）聯(lián)合用藥不適宜，如：奧美拉唑片和雷尼替丁膠囊（抗酸藥）用于治療急性胃炎，因奧美拉唑抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)而持久，不宜再服用其他抗酸藥或抑酸藥[3]。（6）重復(fù)給藥，如：氨酚黃敏口服液和馬來(lái)酸氯苯那敏片聯(lián)用，二者都含有氯苯那敏。

由表1可知，不合理處方中存在有違反診療常規(guī)的超常處方32張（0.95%）。由表2可知，導(dǎo)致超常處方的原因主要表現(xiàn)為：（1）無(wú)適應(yīng)證用藥，如：手指損傷用血栓通注射液，咽炎用維D鈣咀嚼片，多為個(gè)別醫(yī)師漏寫(xiě)第二診斷所致。（2）無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥，如：成人患者不用頭孢丙烯片而是用頭孢丙烯干混懸劑。（3）無(wú)正當(dāng)理由同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同的藥物，如：前列腺肥大用多沙唑嗪膠囊和阿呋唑嗪片。

由表3可知，不合理處方幾乎涉及到全院各個(gè)科室，其中便民門(mén)診開(kāi)具的不合理處方最多，主要是因?yàn)楸忝耖T(mén)診是為方便患者自行購(gòu)藥而開(kāi)設(shè)的，醫(yī)師僅憑患者口述就開(kāi)具處方，容易造成藥品名稱不規(guī)范，規(guī)格、數(shù)量書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等錯(cuò)誤。婦產(chǎn)科、兒科等科室因就醫(yī)患者多，易造成書(shū)寫(xiě)潦草、缺項(xiàng)、修改不簽名等不合理處方。

3.2 建議

發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的職能，組建處方點(diǎn)評(píng)工作小組和處方點(diǎn)評(píng)專家組，前者由高職稱藥學(xué)人員組成，主要負(fù)責(zé)處方的抽查和點(diǎn)評(píng)，后者由醫(yī)院各科室專家組成，主要負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)疑難處方，并且統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，以確保點(diǎn)評(píng)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和工作程序，尤其是明確對(duì)開(kāi)具不合理處方醫(yī)師的處罰措施，我院相繼制定了《合理用藥規(guī)范》、《處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《處方點(diǎn)評(píng)制度》、《缺陷管理制度》。

加強(qiáng)合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)，并且定期匯總處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的不合理情況，逐一詳細(xì)分析其不合理原因，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳和培訓(xùn)，解決醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)的疑問(wèn)或困惑，避免再犯相同錯(cuò)誤。

制定醫(yī)院處方集。許多用藥不適宜處方都是醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的一知半解而造成的，因此，應(yīng)編寫(xiě)將藥品的主要成分、適應(yīng)證、相互作用、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容收入其中的本院處方集，使醫(yī)師人手一冊(cè)，方便查詢，且做到及時(shí)更新。

制定相應(yīng)措施，提高醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)效率。如：制定本院《常用臨床診斷英文縮寫(xiě)查詢表》，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)臨床診斷時(shí)可使用查詢表中的英文縮寫(xiě)，但禁止使用查詢表之外的英文縮寫(xiě)；制定《超說(shuō)明書(shū)使用藥品審批表》，醫(yī)師在超說(shuō)明書(shū)使用藥品時(shí)，可先填寫(xiě)該表，經(jīng)相關(guān)部門(mén)審批同意后進(jìn)行備案，那么在進(jìn)行處方時(shí)可不用注明原因，但應(yīng)向患者說(shuō)明，并經(jīng)患者知情同意。

加快醫(yī)院電子處方的建設(shè)。使用電子處方可以規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)[4]，尤其是杜絕醫(yī)師的書(shū)寫(xiě)潦草，有條件的醫(yī)院可以接入處方審核軟件系統(tǒng)，利用計(jì)算機(jī)的智能審查，可以減少許多不合理處方。

4 結(jié)論

處方點(diǎn)評(píng)是促進(jìn)合理用藥的一項(xiàng)重要工作，只有在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、藥劑科和各臨床科室的共同努力下，通過(guò)制定并嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的管理制度及工作程序，才能將該項(xiàng)工作順利開(kāi)展起來(lái)，最終達(dá)到規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)，杜絕不合理用藥，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目的。

[1] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)，2010.

[2]彭曉燕，張信平，潘潔，等.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的特點(diǎn)及執(zhí)行中存在難點(diǎn)的思考[J].實(shí)用藥物與臨床，2010，13（6）：471.

[3]《中國(guó)國(guó)家處方集》編委會(huì)編.中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）[S].第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：150.

[4] 許惠溢.電子處方的可行性初探[J].中國(guó)藥房，2007，18（19）：1 454.