規(guī)范性處方點評對我院門/急診處方質(zhì)量改進的作用

錢 進，李志勇（南昌大學第四附屬醫(yī)院藥劑科，南昌市 330003）

2010年3月，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）[1]。該《規(guī)范》是根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及《處方管理辦法》[2]等有關(guān)法律、法規(guī)而制定的，目的是為了規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。自《規(guī)范》下發(fā)以來，為提高我院門/急診處方質(zhì)量，我院積極響應、認真貫徹落實，同時相關(guān)人員根據(jù)我院實際情況，制定了適合我院的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）實施細則》，開展了規(guī)范性的處方點評工作，使我院門/急診處方質(zhì)量明顯改善，合理用藥水平有所提高?，F(xiàn)將規(guī)范性處方點評對我院門/急診處方質(zhì)量改進的作用簡要報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取我院干預前（2010年4－6月）和干預后（2010年7－9月）門診處方各1 800張，分成干預前、干預后共2組。其中每月抽取的600張門/急診處方，采取分層等比例抽樣的方法進行抽取[3]，不包括麻醉、精神藥品處方。

1.2 點評方法與數(shù)據(jù)處理

以《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《規(guī)范》以及我院合理用藥規(guī)章制度為指導，通過填寫《規(guī)范》制定的處方評價表，對處方進行質(zhì)量審核，并對規(guī)范性實施處方點評前、后我院門/急診處方質(zhì)量進行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 干預前、后處方基本指標比較情況

干預前、后處方基本指標比較見表1。

表1 干預前、后處方基本指標比較Tab 1 Comparison of basic index before and after intervention

由表1可知，干預前、后2組在處方的抗菌藥物使用率、注射劑使用率等方面有顯著性差異（P＜0.05）。我院的合理處方率、基本藥物使用率較干預前有所提高，而平均每張?zhí)幏剿幤窋?shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、平均每張?zhí)幏浇痤~較干預前有所下降。這主要得益于我院在規(guī)范處方點評的同時，采取了相應的行政干預措施，提高了全院臨床醫(yī)師合理用藥意識和水平，減少了一些較為明顯、易改正的不合理情況的發(fā)生。

2.2 干預前、后不合理用藥處方類型及比例情況

干預前、后不合理用藥處方類型及比例統(tǒng)計見表2。

表2 干預前、后不合理用藥處方類型及比例統(tǒng)計Tab 2 Types and proportion of irrational drug use prescriptions before and after intervention

由表2可知，干預前導致不合理用藥處方的原因主要表現(xiàn)為無特殊情況門/急診處方超常用量，未按規(guī)定開具抗菌藥物，用法、用量不適宜。而干預后導致不合理用藥處方的原因與干預前大致相同。說明我院在實行規(guī)范化處方點評后門/急診不合理處方數(shù)有明顯的下降，但仍然存在。

2.3 不合理用藥實例分析

2.3.1 無特殊情況門/急診處方超常用量：某男性患者，42歲，診斷為風濕性心臟病，給予華法林鈉片2.5 mg×60片，2盒，用法：2.5 mg，每日1次。該處方開具的藥物總量已遠超過門診7日用量且處方上未注明理由，同時服用華法林的患者必須定期檢測國際標準化比值（INR），故不宜開具超常用量的處方。此類問題多為醫(yī)師給熟人或我院退休職工開具處方時發(fā)生。

2.3.2 用法、用量不適宜：某男性患者，52歲，診斷為高血壓，給予硝苯地平控釋片30 mg，每日2次。因硝苯地平控釋片能在24 h內(nèi)近似恒速釋放硝苯地平，通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物呈零級速率釋放。故按其半衰期（t1/2）規(guī)定，每日1次，每次30～60 mg即可。此類問題多為醫(yī)師給患者多開藥而不超量時發(fā)生。也有醫(yī)師反映此用法對部分高血壓患者的血壓控制有效，但目前藥品說明書或權(quán)威性指南及文件等未支持此用法，故我院仍暫定其為不合理用藥。

2.3.3 未按規(guī)定開具抗菌藥物：某男性患者，32歲，診斷為皮膚感染，給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，用法：0.6 g，每日1次。皮膚感染治療原則[4]中提示，輕癥感染患者可針對常見病原菌進行經(jīng)驗治療，一般局部或口服給藥，嚴重感染患者可靜脈給藥，應做創(chuàng)面膿液培養(yǎng)，并同時做血培養(yǎng)，獲知病原菌后進行藥敏試驗，必要時據(jù)以調(diào)整用藥。同時，按照文件[5]要求，氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療僅可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。故開具鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液作經(jīng)驗性治療是不合理的。此類問題較常見，主要是由于部分門診醫(yī)師認為開具青霉素、頭孢菌素類抗菌藥物必須先做“皮試”，操作煩瑣，故而選擇不需“皮試”且效果比較好的喹諾酮類藥物。

2.3.4 無適應證用藥：某女性患者，45歲，診斷為高血壓、高血脂，給予辛伐他汀膠囊 250 mg×20粒，500 mg，每晚1次；苯磺酸氨氯地平片5 mg×7片，5 mg，每日1次；復方甘草片，復方制劑×100片，3片，每日3次。在本次用藥中，復方甘草片的適應證與患者臨床診斷完全不符，故本患者開具復方甘草片屬無適應證用藥。此類問題較常見，主要是由于醫(yī)師給長期在我院就診的老患者“搭便車”開藥所致。

3 討論

由表1可知，干預后處方基本指標總體較干預前有改善趨勢。而對此發(fā)揮重要作用的是我院實施的行政干預，本次調(diào)查表明，我院行政干預效果明顯，處方總體質(zhì)量有所提高。行政干預措施包括：（1）醫(yī)院成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。同時，建立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療質(zhì)量管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供技術(shù)支持。（2）結(jié)合我院實際情況制定實施細則、合理性評價標準。（3）以《藥訊》的形式通過局域網(wǎng)將相關(guān)規(guī)定發(fā)布給全院各臨床科室。舉辦全院《規(guī)范》應用系列講座，開展處方質(zhì)量及合理用藥等培訓與教育。（4）建立醫(yī)師聯(lián)系單，用藥咨詢窗口的藥師對出現(xiàn)的不合理處方及時與處方醫(yī)師進行溝通交流，提高其處方的合理性。（5）每月在院《質(zhì)控通報》或《藥訊》上公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方。點評結(jié)果通報至相關(guān)臨床科室及責任醫(yī)師，并責成臨床科室落實質(zhì)量改進，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。我院每年將處方點評結(jié)果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系，并按醫(yī)院規(guī)定進行懲處。

通過以上各種措施，我院抗菌藥物使用率、注射劑使用率、平均每張?zhí)幏浇痤~均有所降低，基本藥物使用率有所上升，更加有效地提高了醫(yī)院合理用藥水平，這對降低患者醫(yī)療費用、節(jié)約衛(wèi)生資源具有深遠的社會意義。但是我們從現(xiàn)存處方問題中，也清楚地認識到，如何杜絕“搭便車”開藥、熟人點名開藥、超常用量開藥；如何認定醫(yī)師經(jīng)驗性不合理用藥；如何解決說明書與循征醫(yī)學之間的矛盾，均為我們迫切需要解決的問題。在加大對臨床醫(yī)師《規(guī)范》的宣講教育學習外，藥師要加強自身業(yè)務學習，嚴格按規(guī)定加強處方的審核，對不合理用藥進行有效干預，定期總結(jié)分析臨床用藥中存在的問題并報告。醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應當根據(jù)處方點評結(jié)果，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施。這樣才能將處方點評的意義落在實處。

處方點評是一種回顧性的分析方法，雖然對臨床不合理用藥的情況只能起到事后干預的效果，但通過對不合理情況的有效干預和點評結(jié)果的及時公布，能行之有效地提高合理用藥的水平。

[1] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2010]28號，2010.

[2] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部第53號部長令，2007.

[3] 房德敏，高 穎，戴 濱.不同統(tǒng)計學抽樣方法在處方點評工作中的應用[J].中國藥房，2011，22（13）：1 240.

[4] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)第285號，2004.

[5] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號，2009.