磷酸肌酸鈉對(duì)老年脊柱手術(shù)患者的心肌酶學(xué)的影響

林巖峰，鄭武揚(yáng)，王慶祥

(1.廈門機(jī)場急救中心，福建廈門361006;2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，福建廈門361003;3.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科，福建廈門361003)

脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，出血相對(duì)較多，致使術(shù)中血壓波動(dòng)，易引起老年患者心肌缺血/再灌注損傷，因此，這種病理生理學(xué)變化為圍術(shù)期心肌保護(hù)提出了較高的要求。目前，磷酸肌酸已經(jīng)應(yīng)用于臨床中，并取得了顯著的臨床效果。但目前關(guān)于磷酸肌酸對(duì)老年患者圍術(shù)期的心肌保護(hù)報(bào)道很少，研究旨在探討磷酸肌酸鈉對(duì)老年脊柱手術(shù)患者的心肌酶學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1～4月我院收治的67例行脊柱手術(shù)老年患者，年齡55～75 歲，體質(zhì)量 51～78 kg，納入的所有患者術(shù)前均無心肌梗死、心律失常、重度高血壓和肝腎疾病，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。

1.2 方法 67例患者隨機(jī)均分為對(duì)照組(S組，n=33)和試驗(yàn)組(P組，n=34)。P組予注射用磷酸肌酸鈉2 g于術(shù)前30 min開始輸注，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用磷酸肌酸鈉2 g。麻醉誘導(dǎo)用芬太尼 4 μg/kg、依托咪酯 2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。氣管內(nèi)插管后行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，使 PaCO2維持在4.67～5.33 kPa，麻醉維持用1%～3%七氟烷，維庫溴銨間斷靜脈注射維持肌松。術(shù)中維持血壓于 95～130/68～90 mm Hg，心率 56～78次/min。觀察指標(biāo):于手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h抽靜脈血，測定血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、磷酸肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析(ANOVA)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期心肌酶譜 兩組術(shù)前HCT、CK、CK-MB和LDL水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組中CK和LDH水平均較術(shù)前明顯升高(P均＜0.05)，HCT 降低(P ＜0.05);但與 S 組相比，CK 和LDL的升高程度均明顯減少(P均＜0.05)，而兩組術(shù)后HCT無明顯差別(P均＞0.05)。術(shù)后24 h時(shí)，CK、CK-MB和LDL均繼續(xù)升高，而P組和S組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，前者明顯低于后者(P＜0.05)(表1)。

2.2 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組無藥物相關(guān)不良反應(yīng)，試驗(yàn)組與對(duì)照組均未發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死、腦卒中，無院內(nèi)死亡病例。

3 討論

磷酸肌酸是人體內(nèi)源性活性物質(zhì)，是一種高能磷酸化合物，是高能磷酸基的暫時(shí)貯存形式，主要存在于心肌、骨骼肌、腦等高耗能器官的細(xì)胞內(nèi)，通過肌酸激酶的作用，磷酸肌酸很快供給腺苷二磷酸以磷酸基生成腺苷三磷酸，提供細(xì)胞代謝過程中所需能量。外源性磷酸肌酸的藥理作用包括維持細(xì)胞高能磷酸的水平和穩(wěn)定細(xì)胞膜和線粒體膜。臨床研究證實(shí)［1］，外源性磷酸肌酸鈉在心臟手術(shù)中可減少心臟損傷、降低心肌酶水平、提高心臟自動(dòng)復(fù)跳率、減少術(shù)后正性肌力藥用量。

表1 兩組患者圍術(shù)期HCT、CK、CK-MB和LDH的變化(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期HCT、CK、CK-MB和LDH的變化(±s)

S 組 33 40.9 ±6.0 28.8 ±4.1 36.6 ±4.3 60.2 ±9.3 80.5 ±0.88 0.46 1.19 0.72 2.51 7.68 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 n CK-MB(U/L)手術(shù)開始 手術(shù)結(jié)束 術(shù)后24 h 11.4 217.7 ±53.4 P 組 34 39.6 ±5.4 29.4 ±5.5 37.3 ±5.1 61.9 ±10.2 73.7 ±10.5 125.9 ±43.6 t±34.2 336.3 ±42.2 P 組 34 15.7 ±2.9a 17.4 ±3.8 21.6 ±5.0 163 ±33.9 170.5 ±29.8 223.7 ±33.1 t 24 h S 組 33 16.3 ±3.2 19.2 ±4.6 30.1 ±6.7 172 ±30.6 237.8 LDH(U/L)手術(shù)開始 手術(shù)結(jié)束 術(shù)后0.76 1.75 5.96 1.12 8.48 12.1 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

心肌細(xì)胞損傷形成和發(fā)展的重要因素是能量代謝障礙［2］。心肌細(xì)胞損傷的機(jī)制中，細(xì)胞內(nèi)高能磷酸化合物的數(shù)量與細(xì)胞的存活和收縮功能恢復(fù)能力之間存在緊密關(guān)系。脊柱手術(shù)患者由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長等，術(shù)中、術(shù)后容易出現(xiàn)大量失血，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，能量代謝異常。因此術(shù)中、術(shù)后心肌能量代謝異常是圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷的危險(xiǎn)因素之一，特別是老年人［3］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后心肌酶 CK、CK-MB、LDH增高，但試驗(yàn)組增高的幅度明顯比對(duì)照組小，表明給予磷酸肌酸鈉可以在一定程度上減輕因脊柱手術(shù)圍術(shù)期心肌的損害。術(shù)中長時(shí)間缺血時(shí)，心肌迅速從有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝，腺苷三磷酸生成減少，心肌細(xì)胞內(nèi)高能磷酸鹽含量下降，尤其以磷酸肌酸最為顯著，可導(dǎo)致磷酸肌酸接近耗竭［4］。外源性磷酸肌酸鈉能夠提高動(dòng)脈血氧分壓，提高能量儲(chǔ)備［5］。因此推測，外源性磷酸肌酸鈉可能通過提供心肌磷酸肌酸，改善能量代謝，抑制圍術(shù)期心肌細(xì)胞損害。

總之，本試驗(yàn)結(jié)果顯示，老年患者在脊柱手術(shù)圍術(shù)期可引起心肌細(xì)胞損傷，而圍術(shù)期應(yīng)用磷酸肌酸鈉可以明顯降低血中心肌酶的水平，磷酸肌酸鈉可能具有一定的對(duì)抗心肌損傷和心肌保護(hù)的作用。

［1］石佳，袁素，薛慶華，等.冠心病患者圍術(shù)期應(yīng)用磷酸肌酸的心肌保護(hù)作用研究［J］.中國分子心臟病學(xué)雜志，2010，10(1):44-47.

［2］王紅梅，劉亞龍，張建龍，等.大鼠肝缺血再灌注損傷心臟能量代謝和結(jié)構(gòu)的影響及其機(jī)制［J］.中國病理生理雜志，2008，24(7):1297-1301.

［3］Mackey WC，F(xiàn)leisher LA，Haider S，et al.Perioperative myocardial ischemic injury in high-risk vascular surgery patients:incidence and clinical significance in a prospective clinical trial［J］.J Vasc Surg，2006，43(3):533-538.

［4］Woo YJ，Grand TJ，Zentko S，et al.Creatine phosphateadministration preserves myocardial function in a model of off-pump coronary revascularization［J］.Cardiocasc Surg，2005，46(3):297-305.

［5］徐康清，陳禎，陳堅(jiān)偉，等.磷酸肌酸鈉對(duì)老年脊柱手術(shù)患者心律失常的影響［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(27):6585-6586.