60例肺部真菌感染的臨床分析

金 花

（寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 ，遼寧 寬甸 118200）

肺部真菌感染是由長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及放、化療等造成的深部真菌感染。近年來由于各種器官移植、免疫抑制劑的使用隨之病例增多。其中肺部真菌感染是最常見的系統(tǒng)性真菌感染，占深部真菌感染的50%～60%[1]。另有資料報(bào)道[2]，艾滋病患者真菌感染可達(dá)90%，是造成其死亡的原因之一。由于肺部真菌感染臨床無特異性，早期不易診斷，臨床造成誤診、漏診較多，進(jìn)而失去良好的治療時(shí)機(jī)。因此，早期診斷肺部真菌感染是廣大醫(yī)師的主要研究方向，筆者臨床工作期間對近年來收治的60例肺部真菌感染患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組資料共60例，均為我院2010年1月至2011年3月期間收治的肺部真菌感染患者。其中男32例，女28例；年齡42～78歲，平均年齡（62.5±2.3）歲。所有患者均經(jīng)病原菌檢查，并經(jīng)痰涂片及培養(yǎng)進(jìn)行診斷。并行胸部X線、CT檢查；2例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查檢查；10例行支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查。全部患者進(jìn)行確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》（草案）[3]。

1.2 病原菌確診方法

病原菌檢查：取患者清晨口腔清潔后深咳痰第二口痰標(biāo)本送檢。確定標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3d取痰標(biāo)本送檢，革蘭染色涂片檢查，進(jìn)行血瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)，培養(yǎng)出真菌進(jìn)行純分離和鑒定。連續(xù)3次培養(yǎng)出同一種真菌為陽性。

1.3 治療方法

所有患者均在停止誘發(fā)病因后進(jìn)行治療，重者選用氟康唑200～400mg/d，療程2～ 4周，較重患者采用兩性霉素B治療，先每日0.1mg/kg溶于5%葡萄糖水中緩慢避光靜滴，每日增加5mg，至每日30～40mg（不超過50mg），維持治療13個(gè)月，總劑量1～2g。為緩解兩性霉素B不良反應(yīng)，用藥前給予抗組胺藥、地塞米松緩解不良反應(yīng)。肺曲菌病患者應(yīng)用兩性霉素B進(jìn)行治療，第1天給1mg試驗(yàn)劑量，隨后0.2～0.3mg/kg，次日為0.5～ 0.6mg/kg，12～24h 內(nèi)用完，以后每天0.6～0.7mg/kg，維持治療，總量為2g。

1.4 療效判定

痊愈：指臨床癥狀消失，肺部陰影吸收。好轉(zhuǎn)：指臨床癥狀減輕，肺部陰影未吸收。無變化：指臨床癥狀和肺部陰影均無變化。惡化：臨床癥狀加重肺部陰影增多。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，相對數(shù)用構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者臨床癥狀 咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、濕性羅歡坤比例較高，其他癥狀次之。見表1。

表1 本組患者臨床癥狀

2.2 本組患者均經(jīng)X線、CT檢查，其中肺炎及支氣管肺炎者各36例，呈現(xiàn)散在片狀陰影及滲出者14例，3例肺內(nèi)空洞形成；肺組織學(xué)檢查陽性者2例，支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查陽性者1例，痰中找到真菌菌絲及孢子者42例次，痰培養(yǎng)同一種細(xì)菌菌種2次陽性者32例次；真菌類型以酵母菌屬為主，共分離白色念球菌31例，曲霉菌16例。

2.3 本組患者經(jīng)治療痊愈者40例（66.7%）無變化者6例（10%），惡化9例（15%），死亡5例（8.3%）。8例出現(xiàn)消化道不適經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)，其他無不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來，肺部真菌感染的發(fā)病率、診斷率及臨床嚴(yán)重程度均顯著增加，除免疫抑制相關(guān)疾病（如HIV感染）患者顯著增多外，器官移植后接受免疫抑制劑或患自身免疫性疾病患者亦顯著增多[4]。另一方面，各種診斷技術(shù)包括CT、正電子體層攝影（PET）、支氣管鏡、縱隔鏡及影像輔助的胸腔活檢等的發(fā)展，增加了真菌感染診斷率。病理改變可有過敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)多種多樣，無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或稱慢性小結(jié)節(jié)，乃至腫塊狀陰影。診斷主要依靠培養(yǎng)結(jié)果的真菌形態(tài)學(xué)辨認(rèn)[5]。本組病例均行胸部X線、CT檢查；2例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查檢查；10例行支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查。經(jīng)X線、CT檢查，其中肺炎及支氣管肺炎者各36例，呈現(xiàn)散在片狀陰影及滲出者14例，3例肺內(nèi)空洞形成；肺組織學(xué)檢查陽性者2例，支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查陽性者1例，痰中找到真菌菌絲及孢子者42例次，痰培養(yǎng)同一種細(xì)菌菌種2次陽性者32例次；真菌類型以酵母菌屬為主，共分離白色念球菌31例，曲霉菌16例。

本病的臨床治療應(yīng)積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病，控制誘發(fā)因素。對肺部感染性疾病合理選用抗生素十分重要。對新入院患者，先按經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，同時(shí)做痰培養(yǎng)及藥敏檢查，待痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)后，再給予調(diào)整敏感的抗生素[6]。盡可能使用窄譜抗生素，嚴(yán)格控制劑量和療程；嚴(yán)格掌握激素、抗生素的適應(yīng)證、劑量和療程。由于真菌細(xì)胞和人類細(xì)胞相似，因此抗真菌藥物的不良反應(yīng)較多。因此應(yīng)盡可能按痰培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果，并綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等因素，同時(shí)還考慮患者的全身情況及肝、腎功能等因素選擇抗真菌藥物。常用的抗真菌藥物有：制霉菌素、兩性霉素B及其脂類制劑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑等。其他還有大蒜素注射液、魚腥草注射液、雙黃連口服液等中成藥也有較好的抗真菌作用。我們在臨床使用效果良好，且不良反應(yīng)少。

[1]鐘南山.深部真菌感染一新的挑戰(zhàn)與展望[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(5);

[2]賴月平,邱志堅(jiān).肺部真菌感染54 例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(13)：1691-1692.

[3]中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(8)：697.

[4]Verduyn,Lunel FM,Meis JF,et al. No so comial fung al infections：candidemia [J].Diagn Microbiol Infect Dis,2006,34(2)：213.

[5]馬政權(quán).侵襲性肺部真菌感染的預(yù)防及治療[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(6)：22-79.

[6]Kauffman CA. When to suspect fung al infect ion as the cause of no nreso lving pneumonia[J].J Respir Dis,2007,20(3)：283.