二維超聲結(jié)合血清β-HCG測定對不典型宮外孕的診斷價(jià)值

李 霞 蔡宇超 嚴(yán) 夏 覃小菊 葉 敏 呂玉霞

（佛山市南海區(qū)黃岐醫(yī)院，廣東 佛山 528248）

宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，近年來有不斷增加的趨勢[1]，宮外孕的早期準(zhǔn)確診斷關(guān)系到患者的生命安全。隨著彩色多普勒、血β-HCG及腹腔鏡技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用，典型的宮外孕診斷的準(zhǔn)確性越來越高，但在臨床上，宮外孕由于病史、癥狀及體征不典型，容易導(dǎo)致誤診及漏診，使患者失去最佳治療時(shí)機(jī)。本文回顧性分析17例二維超聲與血β-HCG聯(lián)合診斷的不典型宮外孕，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院醫(yī)院2006年至2009年17例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為宮外孕患者，其臨床征象不典型、二維超聲發(fā)現(xiàn)附件區(qū)不明確包塊。患者年齡19～42歲，平均年齡（28.04±2）歲；臨床以月經(jīng)失調(diào)來診9例，不規(guī)則陰道出血5例，不規(guī)則陰道出血伴腹痛、腹脹3例，流血時(shí)間是10-20天。其中未婚否認(rèn)性觸史2例，自述已行絕育術(shù)3例。尿妊娠試驗(yàn)呈弱陽性10例，尿妊娠試驗(yàn)陰性7例。術(shù)前采靜脈血做血β-HCG的測定。

1.2 儀器與方法

采用ALOKAɑ5及GE LOGIQ500、HDI3000彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹超聲探頭頻率3.5～5MHz，陰道超聲探頭頻率7.5MHz。否認(rèn)有性接觸史者行經(jīng)腹超聲檢查，有性接觸史者先行經(jīng)腹超聲檢查盆腔大體情況觀察有無包塊或腹盆腔積液，后囑患者排尿后取膀胱截石位行陰道超聲檢查。檢查內(nèi)容包括子宮的大小、形態(tài)及宮內(nèi)膜的厚度，觀察宮腔內(nèi)情況，雙側(cè)卵巢大小形態(tài)，雙側(cè)附件區(qū)有無包塊，特別要注意分辨包塊位置關(guān)系，盆腹腔有無積液以及積液量的多少。

1.3 血標(biāo)本及尿標(biāo)本的采集

宮外孕患者在急腹癥就診時(shí)抽靜脈血3mL及留取尿液送檢，血β-HCG陽性標(biāo)準(zhǔn)： β-HCG＞9.5mIU/mL。

2 結(jié) 果

本組17例患者經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)為宮外孕，術(shù)前經(jīng)二維超聲檢查宮腔內(nèi)未見孕囊回聲，附件區(qū)見不明確包塊，包塊最大直徑大小在8～20mm范圍，其中7例包塊內(nèi)可見囊性無回聲，10例包塊內(nèi)呈混合回聲，盆腔積液最大前后徑＜10mm的有5例，＜20mm的有7例，＜30mm的有5例。結(jié)合血β-HCG測定診斷為宮外孕的14例，準(zhǔn)確率為82.35%。有1例宮外孕宮腔內(nèi)積液伴少量血塊形成假妊娠囊誤診為宮內(nèi)妊娠囊胚胎停止發(fā)育，刮宮后未見絨毛組織復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)附件包塊及復(fù)查血清β-HCG而明確診斷，另有2例未進(jìn)行血β-HCG測定，附件區(qū)包塊誤診為黃體破裂，誤診率為17.65%。其中尿妊娠試驗(yàn)呈弱陽性10例，尿妊娠試驗(yàn)陰性7例。術(shù)前血β-HCG測值＜200mIU/mL的5例，測值在200～300mIU/mL范圍的8例，測值在300～400mIU/mL范圍的2例，有兩例術(shù)前未進(jìn)行血β-HCG測定。

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道宮外孕的發(fā)病率占妊娠總數(shù)的0.5%～1%[2]。典型的宮外孕常具有特征性臨床征象及典型的超聲圖像，診斷并不困難。本組患者臨床特征及二維超聲聲像圖均不典型，這容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)師的診斷思路，造成宮外孕的誤診及漏診，延誤患者的治療時(shí)間。

在本組的患者在臨床中主要以月經(jīng)不調(diào)、不規(guī)則陰道出血或伴腹脹、腹痛來診，不能提供準(zhǔn)確的月經(jīng)史，這給臨床醫(yī)生確診帶來了一定的難度。雖然近年來由于宮外孕的發(fā)生率的提高，足以讓臨床醫(yī)師對育齡婦女的月經(jīng)不調(diào)、不規(guī)則陰道流血的高度重視，在臨床中最常用的是要求患者做尿妊娠試驗(yàn)檢查，但在本組內(nèi)的患者尿妊娠試驗(yàn)大部分又呈弱陽性或陰性。這是由于異位妊娠血清β-HCG水平明顯低于正常妊娠水平，增加了患者尿妊娠試驗(yàn)的假陰性率。在本組患者中的血清β-HCG基本都＜500mIU/mL。異位妊娠患者孕卵著床部位血流供應(yīng)較差，難以供應(yīng)絨毛發(fā)育所需要的營養(yǎng)，孕卵著床部位狹窄，不利于胚胎的正常發(fā)育，同時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞壞死導(dǎo)致絨毛膜細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)不足，因而出現(xiàn)β-HCG值上升緩慢。因此，妊娠早期檢測血清β-HCG能夠及早診斷異位妊娠[3]。而且血清β-HCG還可進(jìn)行定量測定，對指導(dǎo)宮外孕臨床治療方式亦具有重要意義。當(dāng)血清β-HCG值不超過3000mIU/mL，結(jié)合超聲檢查盆腹腔積液不明顯時(shí)，保守治療的效果才理想[4]。

早期診斷異位妊娠相當(dāng)重要，因有10%的病可能發(fā)生母體死亡[5]。超聲對宮外孕的診斷是簡便有效首選的方法，它具有費(fèi)用低廉，操作方便無損傷，安全可靠，診斷率高等優(yōu)點(diǎn)。宮外孕附件包塊超聲聲像圖中可有2種表現(xiàn)：一種是胎囊型，另一種是包塊型（圖1）。一旦發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)無妊娠囊，宮外包塊內(nèi)有妊娠囊、成活的胚芽和胎心搏動或卵黃囊，這是宮外孕的可靠指針，即可明確診斷，但其顯示率最高僅為 25%，而在臨床中71%宮外孕附件區(qū)包塊表現(xiàn)為不典型的囊實(shí)性包塊[5]，超聲需與盆腔炎性包塊、黃體破裂形成的包塊鑒別，典型宮外孕包塊的周邊可見豐富的滋養(yǎng)層周圍血流，血流分布偏于受精卵著床一側(cè)，多普勒可探及低阻型動脈頻譜[6]（圖2），在附件區(qū)檢測到低阻型滋養(yǎng)動脈血流頻譜是診斷宮外孕的高度特異性依據(jù)，當(dāng)輸卵管妊娠囊胚胎死亡后，滋養(yǎng)層周圍血流很快消失，此時(shí)宮外孕包塊無血流信號或不存在典型血流信號。盡量早的判定是否宮外孕，這一點(diǎn)對一部分患者很重要，不能盲目地診斷為宮外孕，從而使用一些治療宮外孕的藥物。自有了敏感的尿妊娠試驗(yàn)、精確的血清β-HCG分析和高頻經(jīng)陰道超聲后，宮外孕的早期診斷有了很大突破。另有文獻(xiàn)報(bào)道有10%～12%的患者子宮腔內(nèi)可探及梭形或扁圓形“假妊娠囊”結(jié)構(gòu)[7]（圖3），這種假妊娠囊與真妊娠囊聲像圖有所不同，假妊娠囊位于宮腔中央，周圍是子宮內(nèi)膜，真妊娠囊是位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，另一側(cè)有宮腔；假囊周圍沒有發(fā)育很好的妊娠囊環(huán)反應(yīng)，即雙環(huán)征，真囊見強(qiáng)回聲環(huán)外還有低回聲聲環(huán)；假囊的形態(tài)可以沿著宮腔的形態(tài)，在官頸內(nèi)口處有時(shí)能見到延續(xù)至頸管，真囊為獨(dú)立的囊，與頸管不通，需認(rèn)真鑒別真假妊娠囊。

當(dāng)患者超聲檢查有一側(cè)附件增大，內(nèi)回聲不均，彩色多普勒示附件區(qū)異常增大處血供豐富時(shí)，注意觀察有無盆腔積液及積液的多少，懷疑異位妊娠者密切結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)及尿 HCG、血清β-HCG實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合判斷分析，可提高超聲診斷符合率，降低誤漏診率。

圖1 a：胎囊型包塊；b：囊腫型包塊；c：實(shí)性為主包塊；d：混合性包塊，混合性包塊與周圍組織有粘連，分不清卵巢、輸卵管及血塊，內(nèi)部呈回聲不均勻的雜亂光團(tuán)

圖2 彩色多普勒特征

圖3 假孕囊

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M]版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000： 104.

[2]劉荷一,劉明瑜,劉姝燕.輸卵管妊娠聲像圖與異位部位相關(guān)的研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(5)：390-391.

[3]葉玉泉.急診超聲診斷學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社,2008：173.

[4]鄒團(tuán)標(biāo),萬莉娟,曹杰賢,等.血清B-定量檢測對宮外孕的臨床價(jià)值分析[J].中國婦幼保健雜志,2009,31(24)：4471-4472.

[5]常才.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2011：234-243.

[6]張武.現(xiàn)代超聲診斷學(xué)手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1996：452-453.

[7]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4 版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002：1394-1398.