善釋D-10補(bǔ)片在老年直疝修補(bǔ)中的應(yīng)用體會(huì)

樊盛軍

（江蘇省老年醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210024）

隨著人口老齡化，老年腹股溝疝的發(fā)病率逐年升高，而腹股溝直疝作為一種后天性疝病，具有明顯的老年特色，其發(fā)病數(shù)量也逐年升高。目前，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)已成為疝修補(bǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于后壁缺損較大的疝，尤其是直疝，應(yīng)用何種補(bǔ)片修補(bǔ)效果較好還存在一定爭(zhēng)議，相關(guān)報(bào)道偏少。我科自2005年1月至2009年8月應(yīng)用善釋D-10補(bǔ)片行前入路筋膜后無(wú)張力修補(bǔ)治療腹股溝直疝49例取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法

患者為我院2005年至2009年期間收治病例。參與此項(xiàng)研究患者共101例。年齡≥50歲，均手術(shù)證實(shí)腹股溝直疝?；颊唠S機(jī)分組，其中A組男性48例，女性1例。術(shù)中合并發(fā)現(xiàn)斜疝、馬鞍疝4例。年齡53～83歲，病史1個(gè)月～12年，有對(duì)側(cè)疝修補(bǔ)手術(shù)史2例，復(fù)發(fā)性疝1例，雙側(cè)精索高位結(jié)扎術(shù)1例。無(wú)嵌頓性疝。B組男性50例，女性2例。術(shù)中合并發(fā)現(xiàn)斜疝、馬鞍疝5例。年齡51～81歲，病史1個(gè)月～10年，有對(duì)側(cè)疝修補(bǔ)手術(shù)史2例，復(fù)發(fā)性疝2例，下腹正中結(jié)腸手術(shù)1例。無(wú)嵌頓性疝。手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。隨訪時(shí)間全部超過(guò)1年，平均15個(gè)月。兩組患者具體情況如下（表1、表2）

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者合并疾病

1.2 材料

A組采用北京天助暢運(yùn)公司生產(chǎn)的善釋D-10聚丙烯補(bǔ)片。該補(bǔ)片成分為聚丙烯單絲網(wǎng)狀編織物，分為2個(gè)部分：一是以直徑10cm的圓形補(bǔ)片為底座，4個(gè)花瓣樣結(jié)構(gòu)在上方與底座補(bǔ)片中心連接的立體補(bǔ)片；二是前端弧形、后端方形的長(zhǎng)條形平片。B組采用成型的聚丙烯單絲平片。

1.3 麻醉方法

硬膜外麻醉62例，局麻及聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉23例，腰麻11例，全麻5例。

1.4 手術(shù)方法

A組：麻醉成功后，取腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm與恥骨結(jié)節(jié)連線的切口，長(zhǎng)約6～7cm，逐層切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜至外環(huán)口，保護(hù)好髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。鈍性分離腹外斜肌腱膜內(nèi)外瓣，外側(cè)瓣至腹股溝韌帶和髂恥束，充分顯露恥骨結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)瓣至腹橫肌和腹內(nèi)斜肌。常規(guī)游離提起精索尋找疝囊。尋及直疝游離至疝囊頸，確認(rèn)有無(wú)合并疝，了解腹橫筋膜缺損情況。在疝囊頸肩處環(huán)形切開腹橫筋膜，用手指或紗布通過(guò)疝環(huán)口在腹橫筋膜及腹壁下血管下方鈍性分離腹膜與腹橫筋膜間的間隙（Bogros間隙），分離出的間隙直徑應(yīng)≥10cm。將疝囊還納。將帶花瓣的圓形補(bǔ)片放入腹膜前間隙展平，不必縫合固定。使連結(jié)部位于疝環(huán)內(nèi)，縫合關(guān)閉疝環(huán)處腹橫筋膜。將4個(gè)花瓣樣補(bǔ)片展開，分別縫于腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱上下部。因直疝往往后壁缺損較大，故將長(zhǎng)條形平片置于精索后常規(guī)加強(qiáng)縫合，強(qiáng)調(diào)平片在恥骨結(jié)節(jié)處的確切固定。將精索歸為原位，常規(guī)縫合腹外斜肌腱膜，皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚。B組：按Amid描述的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行Lichtenstein手術(shù)[1]。

2 結(jié) 果

兩組組患者均痊愈出院。住院時(shí)間5～9d。術(shù)前30min及術(shù)后1d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。A組：出現(xiàn)陰囊積液1例，尿潴留2例，切口周圍腫脹積液1例。術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間平均6d，其中最長(zhǎng)1例為3個(gè)月。腹股溝異物樣不適感3個(gè)月內(nèi)均消失。B組：陰囊積液1例，尿潴留3例，切口積液1例。術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間平均7d，最長(zhǎng)1例為6個(gè)月。異物感最長(zhǎng)6個(gè)月消失。兩組術(shù)式結(jié)果比較，見(jiàn)表3。

3 討 論

自20世紀(jì)80年代起Lichtenstein和Rutkow[2]等相繼采用人工材料平片和網(wǎng)塞治療腹股溝疝，使疝復(fù)發(fā)率大大降低。單純平片式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)和網(wǎng)塞式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)成為疝修補(bǔ)的主導(dǎo)。但臨床診治中我們感覺(jué)到，對(duì)于后壁缺損較大的疝，尤其是直疝，其和斜疝區(qū)別在于疝囊直接從海式三角（Hesselbach三角）膨出，疝頸寬大，單純平片修補(bǔ)略顯單?。粦?yīng)用單個(gè)網(wǎng)塞無(wú)法填補(bǔ)巨大的缺損，有報(bào)道對(duì)于此種情況，有時(shí)需要使用2～3個(gè)網(wǎng)塞，也難以避免復(fù)發(fā)[3]。陳思?jí)鬧4]認(rèn)為應(yīng)用Lichtenstein平片式疝修補(bǔ)術(shù)和Rutkow網(wǎng)塞平片式疝修補(bǔ)術(shù)行筋膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，適合于后壁缺損小的疝，對(duì)于巨大疝要慎用。肖乾虎等[5]也認(rèn)為對(duì)于疝環(huán)較大、腹橫筋膜明顯薄弱的疝，應(yīng)考慮使用雙層補(bǔ)片修補(bǔ)，加強(qiáng)整個(gè)恥骨肌孔。針對(duì)于此，Gilbert[6]在無(wú)縫合疝修補(bǔ)技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)明了專用的疝修補(bǔ)產(chǎn)品普理靈疝裝置（prolena hernia system，PHS），是前入路筋膜后無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，為巨大后壁缺損的疝提供了新的解決方法。這已和我們應(yīng)用的善釋D-10補(bǔ)片原理相似。而善釋D-10補(bǔ)片較之PHS有明顯提高，其帶有支撐連接部分使底座補(bǔ)片在Bogros間隙中更易放置展平，增加的平片減少了PHS單純補(bǔ)片放置失誤引起的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)較之單純平片或網(wǎng)塞具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。我們臨床應(yīng)用善釋D-10補(bǔ)片體會(huì)如下：①直疝的后壁缺損往往較大。按照2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁學(xué)組修訂的成人腹股溝疝分型[7]，A組直疝比例分布為II型8例，Ⅲ型38例（其中合并斜疝、馬鞍疝4例），Ⅳ型（復(fù)發(fā)疝）2例，無(wú)疝環(huán)缺損小的I型疝。采用單純平片修補(bǔ)后壁力度較弱，而成型的網(wǎng)塞不足以填補(bǔ)巨大的缺損。善釋D-10可彌補(bǔ)這兩者的缺點(diǎn)。②善釋補(bǔ)片的特點(diǎn)是：底座為直徑10cm圓形補(bǔ)片，放置于腹橫筋膜的背面，可以完全覆蓋整個(gè)恥骨肌孔（Musculoaponeurotic），實(shí)現(xiàn)了全腹股溝區(qū)的修補(bǔ)。該區(qū)域缺少肌肉及腱性組織，僅有腹橫筋膜來(lái)抵擋腹腔內(nèi)的壓力。所有的腹股溝疝都是從恥骨肌孔橫穿腹橫筋膜而形成[8]。只有對(duì)整個(gè)恥骨肌孔處腹橫筋膜的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝疝修補(bǔ)。補(bǔ)片上方的4個(gè)花瓣及平片修補(bǔ)于腹橫筋膜的前面。這樣，腹橫筋膜的兩面均得到了修補(bǔ)加強(qiáng)。實(shí)現(xiàn)了后壁的完全修補(bǔ)。同時(shí)4個(gè)花瓣的縫合固定可以防止善釋D-10底座補(bǔ)片在腹壓劇增時(shí)外突。③手術(shù)的易操作性。直疝為疝囊直接從海式三角突出，疝頸寬松，一般無(wú)嵌頓史及卡壓，與周圍組織無(wú)明顯粘連，手術(shù)時(shí)分離腹膜前間隙總體較斜疝容易。適合善釋D-10補(bǔ)片行腹膜前修補(bǔ)的操作。本組手術(shù)時(shí)間較之平片及網(wǎng)塞并無(wú)明顯延長(zhǎng)，適于老年、體弱、并存疾病多患者的治療。

老年患者是腹股溝疝的好發(fā)群體，其根源是隨著年齡的增長(zhǎng)，內(nèi)環(huán)口、腹股溝管后壁即腹橫筋膜的逐漸薄弱和缺損。老年患者往往后壁缺損較大，甚至合并馬鞍疝、對(duì)側(cè)疝。有時(shí)臨床發(fā)現(xiàn)后壁缺損較小，但薄弱范圍已很大，單純行腹橫筋膜前平片或網(wǎng)塞修補(bǔ)不盡可靠。應(yīng)用善釋D-10補(bǔ)片行腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)，對(duì)原發(fā)性腹股溝疝和多種并存的腹股溝疝，尤其是對(duì)老年巨大疝、復(fù)雜疝，優(yōu)勢(shì)明顯，具有療效可靠、適用范圍廣、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、治療費(fèi)用較進(jìn)口補(bǔ)片便宜，為腹股溝直疝患者提供了一種理想的治療方法，因此適于臨床推廣。

表3 兩組術(shù)式結(jié)果比較

[1]Lichtenstein IL,Schulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hemioplasty[J].Am J Surg,1989,157(2)：188-193.

[2]Rutkow IM,Robbins AW.Tension-free inguinal Hemiorrhaphy：a preliminary report on the "mesh plug" technique[J].Surgery,1993,114(1)：3-8.

[3]時(shí)德,趙渝.疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝的再手術(shù)探討[J].中華普通外科雜志,2006,21(7)：517-522.

[4]陳思?jí)?腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)術(shù)式及入路[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(11)：885-886.

[5]肖乾虎,陳建川.716例無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的回顧性分析[J].中國(guó)普外科基礎(chǔ)與臨床雜志,2004;11(6)：526.

[6]Gilbert AI,Graham MF,Voigt WJ.A bilayer patch device for inguinal hernia repair[J].Hernia,1999,3(3)：161-166.

[7]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1271.

[8]岑剛,吳衛(wèi)東. 應(yīng)用3D 非編織補(bǔ)片的前入路腹膜前修補(bǔ)技術(shù)在臨床的應(yīng)用[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版,2010,4(1)：52-55.