等密度硬膜下血腫的CT診斷（附30例分析）

陳斯春

等密度硬膜下血腫（isodensity chronic subdural hematoma, ISDH)系硬膜下血腫的一種常見類型, 由于該類血腫密度與鄰近腦組織相似,無邊緣可見, 外傷史不詳,加之CT醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足,常致誤診或漏診。本文對我院近幾年來發(fā)現(xiàn)的30例ISDH的CT表現(xiàn)作一回顧性分析, 以進(jìn)一步提高對該類血腫的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例ISDH患者中, 男性27例, 女性3例, 年齡17～81歲, 平均49.2歲。其中手術(shù)證實(shí)25例, 其余經(jīng)MRI證實(shí)。有外傷史16例, 外傷史不明者14例, 病程5～60 d。30例ISDH中, 出現(xiàn)頭痛、嘔吐者20例, 局灶肌無力癥狀者10例。

1.2 檢查方法

本組30例全部采用PHILIPS公司Brilliance 6層螺旋CT掃描機(jī), 患者采用仰臥顱腦擺位, 以聽眥線為掃描基線向上掃至顱頂, 層厚、層距均為6 mm。30例中10例同時(shí)靜脈高壓注射碘海醇80 mL, 作增強(qiáng)CT掃描,3例作延遲掃描。增強(qiáng)前后掃描層面相同。

2 結(jié) 果

2.1 ISDH的直接征象

30例ISDH中, 單側(cè)25例（圖1、2）, 雙側(cè)5例（圖3）,共35個(gè)血腫。ISDH位于額顳頂部（19個(gè)）（圖2、3）,額頂部10個(gè)（圖1）, 額顳部及額顳頂枕各3個(gè)。35個(gè)血腫中, 多呈新月形（圖1、2、3）, 共31個(gè), 過渡形4個(gè)。35個(gè)血腫中, 血腫密度均與鄰近腦實(shí)質(zhì)一致, 邊界不清, 平均CT值41 HU。本組單側(cè)發(fā)病者中3例同時(shí)伴對側(cè)硬膜下積液。

圖1 右側(cè)額頂部IISSDDHH 血腫呈新月形, 灰白質(zhì)界面內(nèi)移, 右側(cè)腦室受壓, 中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位 圖2 右側(cè)額顳頂部IISSDDHH 血腫呈新月形,灰白質(zhì)界面內(nèi)移, 右側(cè)腦室受壓, 中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位。 圖3 雙側(cè)額顳頂部IISSDDHH 血腫呈新月形, 灰白質(zhì)界面內(nèi)移, 雙側(cè)側(cè)腦室前角內(nèi)聚、夾角變小, 中線結(jié)構(gòu)無明顯移位

2.2 ISDH的間接征象

2.2.1 腦白質(zhì)擠壓征 ISDH廣基底與顱骨內(nèi)板相連,嵌入腦灰質(zhì), 使腦灰質(zhì)下方呈指狀突入的腦白質(zhì)受壓而變平。同時(shí)灰白質(zhì)界面內(nèi)移。本組30例ISDH35個(gè)血腫中, 出現(xiàn)腦白質(zhì)擠壓征者32個(gè), 出現(xiàn)灰白質(zhì)界面內(nèi)移征31個(gè)。

2.2.2 腦室形態(tài)改變 患側(cè)側(cè)腦室受壓移位、縮短、脈絡(luò)叢球鈣化的移位和對側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張。本組25例血腫中出現(xiàn)22例。雙側(cè)ISDH出現(xiàn)兩側(cè)側(cè)腦室受壓變小、前角內(nèi)移。本組5例雙側(cè)ISDH中均可見上述改變。

2.2.3 腦溝、腦回改變 ISDH患者出現(xiàn)患側(cè)腦溝、裂變窄甚至消失, 腦回皺縮聚攏。本組35個(gè)血腫中, 出現(xiàn)腦溝消失者34個(gè), 腦回皺縮聚攏32個(gè)。

2.2.4 大腦鐮下疝改變 多由大腦側(cè)方ISDH引起, 本組35個(gè)血腫中, 出現(xiàn)此征象者7個(gè)。

2.3 ISDH增強(qiáng)掃描的價(jià)值

CT增強(qiáng)掃描對ISDH的確診有較大價(jià)值。主要表現(xiàn)為腦表面小血管強(qiáng)化而使早期不強(qiáng)化的血腫襯托更為清楚, 血腫內(nèi)膜呈點(diǎn)或線狀強(qiáng)化。本組10例單側(cè)ISDH中5例出現(xiàn)內(nèi)膜強(qiáng)化, 7例出現(xiàn)腦表面小血管強(qiáng)化。此外本組3個(gè)血腫延遲掃描均出現(xiàn)血腫強(qiáng)化。

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道, ISDH占硬膜下血腫的17%～25%, 診斷不易, 極易誤、漏診[1]。ISDH見于亞急性和慢性硬膜下血腫, 多見于外傷后2～6周, 但本組30例ISDH中的14例外傷史不明, 有的作者認(rèn)為, 部分與血管性或出血性疾病有關(guān)。ISDH的發(fā)病機(jī)理多認(rèn)為是硬腦膜——皮層虹橋靜脈破裂, 血液緩慢溢入硬膜下腔, 同時(shí)有蛛網(wǎng)膜破裂, 腦脊液進(jìn)入, 以致使血腫的CT值與腦皮質(zhì)相近。血腫7 d以后, 紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白逐漸崩解, 同時(shí)可并存緩慢再出血, 兩種病理變化的結(jié)果均可形成等密度血腫。

由于血腫呈等密度, 平掃很難觀察血腫全貌, 誤診、漏診多見。間接征象的觀察在本病診斷中有著重要意義, 主要有: ⑴腦白質(zhì)擠壓征; ⑵腦灰白質(zhì)界面內(nèi)移征; ⑶側(cè)腦室受壓變形及中線結(jié)構(gòu)移位; ⑷腦溝消失及腦回皺縮聚攏征; ⑸大腦鐮下疝改變等。對中線結(jié)構(gòu)移位不明顯的雙側(cè)等密度硬膜下血腫, CT顯示更為隱蔽, 診斷困難, 除上述間接征象外, 雙側(cè)側(cè)腦室前角內(nèi)聚、夾角變小, 呈兔耳征可提示診斷[2]。平掃診斷困難時(shí), 行CT增強(qiáng)掃描有助于ISDH的診斷。行CT增強(qiáng)掃描, 可發(fā)現(xiàn)血腫早期不強(qiáng)化, 血腫內(nèi)膜呈點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)化; 延遲掃描, 血腫出現(xiàn)強(qiáng)化, 可能與血腫內(nèi)膜上存在復(fù)雜的毛細(xì)血管交換機(jī)制有關(guān)[3]。

ISDH易誤診為硬膜外血腫、硬膜下積液及硬膜下膿腫等, 需注意其鑒別診斷。硬膜外血腫外傷多合并顱骨骨折, 范圍小, 邊緣光, 極少跨越骨縫, 很少合并挫裂傷[4]。硬膜下積液通常為雙側(cè)性向大腦間裂延伸,CT值與腦脊液接近, 無或輕度占位效應(yīng), 腦池、溝無受壓現(xiàn)象。硬膜下膿腫CT上可見顱骨內(nèi)板下方或大腦縱裂間低密度區(qū), 有完整包膜, 增強(qiáng)后見包膜及鄰近腦水腫均強(qiáng)于硬膜下血腫, 結(jié)合臨床不難作出診斷。

[1] 吳恩惠. 頭部CT診斷學(xué) [M]. 2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,1996:131.

[2] 白人駒, 張雪林. 醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué) [M]. 3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001: 61.

[3] Karasawa H, Tomita S, Suzuki S. Chronic subdural hematomas time-density curve and iodine concentration in enhaced CT [J].Nruroradiol, 1987, 29(1): 36.

[4] 曹丹慶, 蔡祖龍. 全身CT診斷學(xué) [M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 1996: 143.