開(kāi)放式與密閉式吸痰對(duì)機(jī)械通氣患者監(jiān)護(hù)指標(biāo)的影響

陳紅芹

(山東省 臨沂市沂水中心醫(yī)院 276400)

機(jī)械通氣是ICU救治危重癥患者的一項(xiàng)重要搶救措施，使用機(jī)械通氣需要為患者建立人工氣道，氣管切開(kāi)或氣管插管，吸痰就成了臨床護(hù)士的一項(xiàng)工作量大且重要繁瑣而必不可少的操作。呼吸道感染越來(lái)越引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。吸痰過(guò)程是引起呼吸道感染的重要環(huán)節(jié)［1］。我科ICU自2010年2月起給機(jī)械通氣患者使用呼吸麻醉吸痰管吸痰，并自行研制了單插管雙排氣輸液器分別接呼吸麻醉吸痰管的綠色和黑色接頭進(jìn)行氣道濕化，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

80例機(jī)械通氣的患者，男43例，女37例，年齡43.85歲，平均56.7歲，其中心肺復(fù)蘇(CPR)術(shù)后4例，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)10例，慢性阻塞性肺疾病18例，藥物中毒10例，重癥顱腦損傷27例，風(fēng)心病4例，肺癌晚期2例，重度燒傷2例，急性重癥胰腺炎2例，食管癌術(shù)后吻合口瘺1例。隨機(jī)將80例患者分為對(duì)照組(32例)和實(shí)驗(yàn)組(48例)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組病例在年齡、性別、病種、病情輕重及通氣狀況等方面無(wú)顯著差異(均 P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法

1.2.1.1 實(shí)驗(yàn)組:采用呼吸麻醉吸痰管及單插管雙排氣輸液器形成的密閉式氣道濕化吸引系統(tǒng)吸痰，呼吸麻醉吸痰管由太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為14FR，全長(zhǎng)40厘米，單獨(dú)包裝，由保護(hù)套、高質(zhì)量硅膠管、吸痰管頭端綠色和黑色兩個(gè)注水孔、尾端控制鈕組成，吸痰管頭端T型套口類似三通分別接人工氣道及呼吸機(jī)管路，吸痰時(shí)尾端接吸引器。我們自行研制的單插管雙排氣輸液器由濰坊市華星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，在輸液器茂菲氏滴管下面輸液管的中央處分成兩個(gè)輸液通道，各有一個(gè)輸液夾，末端分別接在呼吸麻醉吸痰管的綠色和黑色兩個(gè)注水口上，輸液器插在配好的袋裝濕化液(0.45%生理鹽水)上，形成了一個(gè)密閉式氣道濕化吸引系統(tǒng)。患者需要吸痰時(shí)，先打開(kāi)接呼吸麻醉吸痰管綠色注水口的輸液夾，根據(jù)痰液粘稠情況滴入適量的濕化液，左手持呼吸機(jī)與人工氣道銜接處及負(fù)壓吸引連接控制閥處，右手持吸痰管沿氣管插管或氣管切開(kāi)插入所需深度，吸痰管有長(zhǎng)度標(biāo)志，便于掌握吸痰深度，左手間斷按下控制閥開(kāi)關(guān)，負(fù)壓吸引，右手邊吸邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管，，將吸痰管退至導(dǎo)管上的黑色指示線處，打開(kāi)接黑色注水口的輸液夾，沖洗吸痰管后夾閉。將吸痰器的吸引管道插在1:50的84消毒液中沖洗后備用。呼吸機(jī)正常工作，機(jī)械通氣的壓力維持不變。吸痰時(shí)間和次數(shù)不受限制。吸痰前后均給患者吸入純氧3分鐘。

1.2.1.2 對(duì)照組:采用江蘇省長(zhǎng)豐醫(yī)療實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的一次性使用吸痰管，患者需要吸痰時(shí)，操作者戴手套，吸痰管接吸引裝置，助手一手拿用注射器抽吸的0.45%生理鹽水濕化液，一手?jǐn)嚅_(kāi)呼吸機(jī)，助手向人工氣道滴入適量的濕化液后，操作者將吸痰管輕輕插入呼吸道，按壓負(fù)壓吸引器開(kāi)關(guān)開(kāi)始吸痰，因吸痰時(shí)呼吸機(jī)不能正常工作，故吸痰時(shí)間和次數(shù)受到嚴(yán)格控制，特別是無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱的患者，心率、血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)會(huì)受到很大的影響。吸痰前后同樣給患者吸入純氧3分鐘。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)資料采用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算完成，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差±s表示，使用t檢驗(yàn)法。

2 結(jié)果

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組吸痰前5mim、中、后5min心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)的變化比較

由表1可以看出實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組吸痰前5min心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組吸痰過(guò)程中SPO2明顯下降，心率、血壓明顯上升，與實(shí)驗(yàn)組比較有非常顯著性差異(P＜0.01):實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組吸痰后5min SPO2、心率、血壓比較有顯著性差異(P ＜0.05)。

3 討論

3.1 使用密閉式吸痰技術(shù)可以降低吸痰時(shí)患者的恐懼、抵觸感

由于傳統(tǒng)開(kāi)放式吸痰操作時(shí)必須斷開(kāi)呼吸機(jī)，加之?dāng)嚅_(kāi)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)立即發(fā)出報(bào)警聲音，許多病人在吸痰時(shí)感到恐懼，表現(xiàn)為煩躁不安，掙扎抵觸，加上病人對(duì)呼吸機(jī)的依賴，限制了活動(dòng)，容易產(chǎn)生心理障礙。而密閉式吸痰不需脫機(jī)，給病人一種安全感。張勁等研究表明［2］，密閉式與開(kāi)放式吸痰兩組清醒病人吸痰恐懼感發(fā)生率比較，差異有顯著性意義(P＜0.01)。提示密閉式吸痰較開(kāi)放式安全、舒適。

3.2 密閉式吸痰操作簡(jiǎn)便、節(jié)約人力成本

與開(kāi)放式吸痰比較，密閉式吸痰的在使用中減少了打開(kāi)一次性吸痰管、斷開(kāi)呼吸機(jī)連接、吸痰后重新帶機(jī)的步驟，整個(gè)過(guò)程用時(shí)明顯縮短，吸痰無(wú)需準(zhǔn)備，隨時(shí)可以進(jìn)行，整個(gè)操作過(guò)程20 s左右，非常簡(jiǎn)便，大大提高了工作效率。操作簡(jiǎn)單、方便、省時(shí)、降低了吸痰費(fèi)用，使用呼吸麻醉吸痰管及單插管雙排氣輸液器氣道濕化吸痰時(shí)只需一人操作，氣道濕化通過(guò)輸液器滴入人工氣道內(nèi)，減少了使用空針連接接頭的頻率，既節(jié)約了時(shí)間、呼吸麻醉吸痰管是單一滅菌包裝，全封閉式，可持續(xù)應(yīng)用24小時(shí)，吸痰管外有一層塑料保護(hù)套，吸痰時(shí)可不用帶手套，既節(jié)約了時(shí)間又降低了吸痰耗材，減少了人力，還避免了接口污染，是操作更科學(xué)規(guī)范化。

3.3 密閉式吸痰對(duì)患者呼吸和循環(huán)功能影響小

傳統(tǒng)開(kāi)放式吸痰由于患者和呼吸機(jī)的斷開(kāi)，使得肺容量大幅度減少，出現(xiàn)肺泡萎陷，動(dòng)脈血氧飽和度降低，反射性心率增快和血壓增高。采用密閉式吸痰時(shí)無(wú)需斷開(kāi)呼吸機(jī)，氣道壓力不受影響，血氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定。開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰時(shí)需脫開(kāi)呼吸機(jī)，解除PEEP，進(jìn)行負(fù)壓吸引的同時(shí)也將肺內(nèi)部分氣體吸走，導(dǎo)致肺容積下降，肺泡內(nèi)壓下降，使已復(fù)張的肺泡又迅速塌陷，氧合面積急劇減少，造成短時(shí)通氣/血流比例失調(diào)，產(chǎn)生了右向左的血液分流［3］，此時(shí)流經(jīng)這部分肺的靜脈血得不到氣體交換，直接混入動(dòng)脈血，引起PaO2顯著下降。同時(shí)因肺泡氧分壓正常，導(dǎo)致肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差明顯增大，導(dǎo)致或加重低氧血癥。ARDS的患者如反復(fù)采用開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰，反復(fù)脫機(jī)，造成肺泡反復(fù)的塌陷和復(fù)張，可引起肺泡的牽拉損傷，以及促使肺表面活性物質(zhì)的排出和滅活，加重肺損傷，進(jìn)一步加重低氧血癥［4］。本實(shí)驗(yàn)研究表明使用密閉式吸引技術(shù)能明顯減少吸痰過(guò)程中SpO2下降的發(fā)生。使用一次性吸痰管吸痰過(guò)程中，由于不能維持氣道的密閉性，而且不能同時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，使呼氣末正壓不能維持，從而發(fā)生吸痰過(guò)程中SpO2下降。

3.4 密閉式吸痰有利于控制院內(nèi)感染

據(jù)文獻(xiàn)［5］報(bào)道一個(gè)人每次咳嗽可排出10000—1000000個(gè)帶菌粒子，形成的氣溶膠氣團(tuán)，其粒徑從100U－0.5U不等?；颊呖人援a(chǎn)生的帶菌飛沫最高達(dá)到 33970.27cfu/m3［6］，密閉式氣道濕化吸引系統(tǒng)吸痰特別適用于機(jī)械通氣患者合并有肺部感染、氣道分泌物多、或合并綠膿桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等特異菌感染又需頻繁吸痰的患者，因它有完整的密閉性，即使吸痰時(shí)也不會(huì)因痰液的噴出而感染其他患者和醫(yī)務(wù)人員及周圍環(huán)境，避免了交叉感染，保護(hù)了患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。

綜上所述，對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者，使用密閉式吸痰法可有效的維持SP02和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減輕低氧血癥的癥狀，保持呼氣末正壓通氣，避免肺容積急劇下降，減少肺萎陷的發(fā)生，同時(shí)降低心肌耗氧量，從而減輕吸痰對(duì)患者呼吸和心血管系統(tǒng)所造成的不利影響。同時(shí)密閉式吸痰方式不僅保持了呼吸機(jī)治療條件的相對(duì)穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便，安全性強(qiáng)，還有效控制了院內(nèi)感染的發(fā)生。因此，密閉式吸痰的呼吸道管理方式更科學(xué)，更合理。

［1］杜斌，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎.中華醫(yī)學(xué)雜志.2002.82(2):141－144.

［2］張勁，金環(huán)，陳冬娥等.密閉式與開(kāi)放式吸痰效果觀察［J］，護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(13):55.

［3］皮紅英，張黎明，高巖.不同吸痰方式對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者肺換氣功能的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40(5):333.

［4］俞森洋主編.現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，398—409.

［5］于璽華，現(xiàn)代空氣微生物學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社.2002.12 －16

［6］范關(guān)榮，陳宗南等.上海生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2004.25(4):20.