638顆老年人牙髓炎患牙一次根管治療術(shù)的臨床療效觀察

高榮寰

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科，北京 100078

根管預(yù)備、根管消毒、根管充填在一次治療內(nèi)完成稱為根管治療術(shù)的一次法。根管治療術(shù)是治療牙髓壞死、根尖周炎病最有效的方法，但通常需要患者多次復(fù)診，給患者尤其是行動(dòng)不便的老年患者帶來(lái)較大的不便。隨著根管治療技術(shù)的不斷提高，根管治療術(shù)一次法日益被廣大口腔醫(yī)生所接受，在老年患者全身情況許可的前提下，應(yīng)盡量縮短療程。本文探討其術(shù)后的疼痛原因以及療效是該研究主要問(wèn)題，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科臨床上診斷為老年牙髓炎患者患牙638顆，根管結(jié)構(gòu)不復(fù)雜，排除因存在活動(dòng)性病變、叩痛明顯的牙齒；根尖區(qū)有陰影但無(wú)瘺管形成的無(wú)癥狀的磨牙；排除治療失敗需要重新治療的病例。前牙130顆，前磨牙291顆，磨牙217顆，X線片顯示根尖周骨質(zhì)沒(méi)有明顯的稀疏區(qū)。

1.2 方法

首診攝根尖X線片，采用Root ZX根管長(zhǎng)度測(cè)定儀與X線片配合確定根管長(zhǎng)度，預(yù)備根管。將患牙去凈腐質(zhì)，常規(guī)開(kāi)髓，揭髓頂，去除髓腔內(nèi)容物，探查根管，根管冠部擴(kuò)展，用15號(hào)K型銼插入根管并達(dá)根尖孔以測(cè)量其長(zhǎng)度，此長(zhǎng)度減去1 mm即為工作長(zhǎng)度，使用K型銼按步退法預(yù)備根管達(dá)根尖1/3到40號(hào)；冠中2/3用2～4號(hào)擴(kuò)孔鉆預(yù)備，以使形成良好的錐度，每次更換器械均用2 ml 2.5%次氯酸鈉充分蕩洗根管。一般前牙擴(kuò)至30～40號(hào)，個(gè)別護(hù)至40號(hào)以上；后牙一般擴(kuò)至25～30號(hào)，少數(shù)護(hù)至35號(hào)以上。術(shù)中以乙二胺四乙酸（EDTA）凝膠為根管潤(rùn)滑劑，以生理鹽水沖洗根管，預(yù)備完成后，隔濕患牙，干燥根管，再將甲醛甲酚（FC）棉捻置于根管內(nèi)5 min，完成消毒，取出棉捻，隔濕患牙，干燥根管，試尖和根管充填由同一醫(yī)師完成。選擇合適粗度的主牙膠尖，即刻行根管充填，必蘭糊劑加牙膠尖，采用冷側(cè)壓法充填拍攝X線片，確定無(wú)欠充和超充，顯示根充到位、均勻致密。進(jìn)行根管充填，墊底，完成窩洞充填的治療過(guò)程[1]235-236。

1.3 術(shù)后1年療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)患者感受、臨床檢查以及X線檢查3個(gè)指標(biāo)，療效被分為成功和失敗2個(gè)級(jí)別來(lái)評(píng)價(jià)。

1.3.1 成功 ①患者感受：無(wú)不適癥狀，咀嚼功能正常，對(duì)醫(yī)療過(guò)程和結(jié)果滿意，對(duì)患牙功能和外形滿意。②臨床檢查：無(wú)叩痛，無(wú)竇道或竇道在治療后1～2周內(nèi)閉合。③X線片：牙周膜間隙正?；蜉p度增寬；原有根尖病變縮小或消失；根管腔隙致密的三維充填，根充物距X線片的根尖1.0 mm以內(nèi)[2]。

1.3.2 失敗 ①患者感受：有持續(xù)的不適癥狀，患者不能承受咀嚼，對(duì)醫(yī)療過(guò)程和結(jié)果不滿意。②臨床檢查：竇道和腫脹反復(fù)發(fā)作，有叩痛和觸痛，有不可修復(fù)的牙折裂。③X線片：牙周膜間隙增寬；原有根尖病變無(wú)縮小或增大；根充后有明顯的根管腔隙，不吸收充填材料的超充[3]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后1年對(duì)638顆患牙行一次性根管治療術(shù)的患者進(jìn)行回訪跟蹤，回訪446顆，其中，成功424顆，成功率為95.07%，失敗22顆，失敗率為4.93%。見(jiàn)表1。

表1 治療1年后復(fù)查結(jié)果[n（%）]

2.2 失敗原因

一次根管治療后，有殘髓炎8顆，治療后2 d出現(xiàn)冷熱刺激痛，咬合不適，偶伴有夜間痛等殘髓炎癥狀；術(shù)后14顆出現(xiàn)腫痛，其中，牙根管超充6顆，牙根管欠填3顆，牙根尖病灶、瘺管5顆。見(jiàn)表2。

表2 一次根管治療術(shù)失敗原因（顆）

3 討論

傳統(tǒng)根管治療方法分幾個(gè)過(guò)程完成，復(fù)診次數(shù)多，周期時(shí)間長(zhǎng)，有些行動(dòng)不便的老年患者，不易承受。根管預(yù)備、根管消毒、根管充填在一次治療內(nèi)完成稱為根管治療術(shù)一次法[4]?？梢钥s短療程，減少患者的就診次數(shù)，因其療程短、復(fù)診次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)而受重視。由于擔(dān)心術(shù)后疼痛和遠(yuǎn)期療效而限制了在臨床的開(kāi)展。

本文一次性根管治療在術(shù)后8顆劇烈疼痛出現(xiàn)，疼痛原因是近根1/3處遺留殘髓，原因麻下拔髓，去凈與否無(wú)法明確，為了避免應(yīng)拔髓針與根管銼交替使用。還有根管預(yù)備過(guò)程中根管器械超出根尖孔，進(jìn)入根尖周組織，造成根尖周組織機(jī)械損傷；根管預(yù)備方法不當(dāng)，由于根管器械在根管內(nèi)的活塞作用，使跟管內(nèi)含有細(xì)菌和內(nèi)毒素的碎屑擠壓出根尖孔，加重疼痛。

本結(jié)果一次性根管治療在術(shù)后14顆根充一段時(shí)間后疼痛腫脹,患者1周后疼痛才逐漸消失，這可能與根管一次治療術(shù)在根管預(yù)備過(guò)程中對(duì)根尖的刺激有關(guān)。根管預(yù)備時(shí)產(chǎn)生牙本質(zhì)碎片、微生物、沖洗物和壞死碎屑可能推出根尖孔，這些微生物、化學(xué)、機(jī)械因素激惹根尖周組織產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)，引起疼痛[4]。根管沖洗時(shí)，針頭進(jìn)入根管太深，加壓力量過(guò)大過(guò)多，都可使次氯酸鈉沖洗液通過(guò)根尖孔，進(jìn)入根尖周組織，造成機(jī)械與化學(xué)的刺激，而引起疼痛。傳統(tǒng)的根管治療以FC消毒根管，一周以后充填根管。長(zhǎng)期以來(lái)FC是消毒感染根管最可靠的藥物，刺激大往往會(huì)發(fā)生藥物性根尖周反應(yīng)，加劇疼痛，延長(zhǎng)治療時(shí)間。在術(shù)中也用FC棉捻消毒5 min，既消毒了根管又避免封藥時(shí)間長(zhǎng)對(duì)根尖造成長(zhǎng)時(shí)間刺激引起疼痛。FC可分布于治療牙的牙髓、牙本質(zhì)、牙周膜以及周圍牙槽骨。甲醛可與細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，是主要的細(xì)胞毒性成分，能引起組織損傷[5]。

不同牙位其根管復(fù)雜程度不同。本結(jié)果前磨牙、磨牙根管數(shù)目越多，形態(tài)越復(fù)雜，變異越大，可操作難度越大，根尖受創(chuàng)傷的幾率越大，發(fā)生術(shù)后失敗的幾率也越高。老年人的根管治療難度較年輕人要大，適當(dāng)?shù)拈_(kāi)髓并尋找到根管口是根管治療的重要環(huán)節(jié)。隨著年齡的增長(zhǎng)，繼發(fā)性牙本質(zhì)不斷沉積，尤其是向髓室頂和髓室底方向沉積更加明顯，使髓腔縮小。一些外在因素如齲齒、磨損、修復(fù)體等對(duì)牙髓組織產(chǎn)生慢性刺激，在其相應(yīng)部位的髓腔壁內(nèi)形成修復(fù)性牙本質(zhì)，也會(huì)使髓腔變小。各種原因髓腔內(nèi)形成髓石，甚至髓腔鈣化根管閉塞。上述原因均可給老年人患牙的開(kāi)髓造成一定的困難[1]282-283。本組老年患者選用的根管結(jié)構(gòu)不復(fù)雜，髓腔閉鎖不嚴(yán)重的牙齒，選用常規(guī)的機(jī)械預(yù)備法難以將其擴(kuò)通，借用凝膠EDTA軟化根管，輔助機(jī)械預(yù)備根管，不僅省時(shí)省力，而且效果顯著[6]。EDTA具有明顯抗微生物性能，則是由于它與細(xì)菌生長(zhǎng)所必需的金屬離子螯合，切斷細(xì)菌的營(yíng)養(yǎng)而抑制其生長(zhǎng)所致。作為一種脫鈣劑，能軟化根管內(nèi)的牙本質(zhì)壁，其作用是螯合牙本質(zhì)中的鈣并釋放鈉，導(dǎo)致根管壁部分脫礦。EDTA具有其它沖洗劑不具有的特性，即能去除牙本質(zhì)玷污層?；旧蠠o(wú)毒性不刺激根尖周組織。此外凝膠狀EDTA還具有潤(rùn)滑作用，利于根管器械進(jìn)入根管，尤其是狹窄和彎曲的根管[1]175。

本組病例有14顆術(shù)后出現(xiàn)腫痛、根尖病灶、瘺管，主要是因?yàn)楦苤委熯^(guò)程中的創(chuàng)傷因素，在操作過(guò)程中器械超出根尖孔所致。根管超充與欠充是根管治療失敗的主要原因，其中超充是最為嚴(yán)重的失敗原因之一。有關(guān)根管的研究表明當(dāng)適充（距根尖0～2 mm）時(shí)，根管治療的成功率為93%，欠充（距離＞2 mm）時(shí)，成功率為73%，超充時(shí)成功率僅為64%，雖然根充材料組織相容性越來(lái)越好，但畢竟會(huì)有排異反應(yīng)，故超充后療效反而較欠充差[1]175。由于例數(shù)較少，不能據(jù)此下結(jié)論，而且僅用X線片來(lái)判斷是否恰到根尖或欠填,有一定的誤差。根管充填的致密度也是影響根管充填質(zhì)量的另一個(gè)方面。理想的根管充填致密度應(yīng)該是充填材料與根管壁緊密貼合并充滿整個(gè)根管系統(tǒng)，且充填材料內(nèi)部致密減少微滲漏，排除根尖狀態(tài)和根管長(zhǎng)度的影響，充填不致密使根管治療失敗的可能性增加2倍。

根管治療一次法的關(guān)鍵是避免激惹根尖組織，這就要求準(zhǔn)確確定根管工作長(zhǎng)度，避免超擴(kuò)超充，防止將根管內(nèi)容物推出根尖孔，嚴(yán)格按照操作規(guī)范，基本去除根管內(nèi)容物后，按逐步后退法預(yù)備根管嚴(yán)密充填[4]。在適應(yīng)證的選擇上，除急性根尖周炎不易選用根管治療一次法外，對(duì)于化膿性牙髓炎、有瘺型、無(wú)瘺型曾反復(fù)性發(fā)作且根尖破壞嚴(yán)重的慢性尖周炎，最好選擇二次或多次法治療。術(shù)者應(yīng)熟悉髓腔的解剖形態(tài)和變異，特別是后牙不能漏擴(kuò)根管。嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)預(yù)備根管，預(yù)備根管時(shí)切忌粗暴，將感染物推出根尖孔。沖洗時(shí)不能加壓，減少根尖周的理化和生物刺激，最大限度地減低醫(yī)源性損傷造成的術(shù)后疼痛反應(yīng)[7]。只要適應(yīng)證選擇正確的操作規(guī)范，確保無(wú)菌操作和根管消毒，在操作中要注意到老年患者身體狀況的特殊性，注意全身情況對(duì)對(duì)治療結(jié)果的影響。如老年人多伴有高血壓、心臟病，在無(wú)痛下治療是可以避免發(fā)生的；有些老年人患有糖尿病、風(fēng)濕或作過(guò)瓣膜手術(shù)，筆者通過(guò)采用治療前、后預(yù)防性使用抗生素，必要時(shí)相關(guān)科室配合相應(yīng)治療等措施，對(duì)許多行動(dòng)不便的老年人進(jìn)行一次根管治療術(shù)是完全可行的，方便老年患者，有較大的社會(huì)效益[8]。

[1]樊明文,邊專.現(xiàn)代牙髓病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:175,235-236,282-283.

[2]史俊男.根管治療新理論[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,1987,3(4):229.

[3]黃定明.根管治療技術(shù)規(guī)范與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,22(3):196-197.

[4]陳乃焰.急性根尖周炎一次療程根管充填臨床觀察[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,1991,7(3):184.

[5]王翰章,周學(xué)東.中華口腔科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:9.

[6]杜麗珍.根管治療一次法術(shù)后反應(yīng)的發(fā)生率及相關(guān)因素[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005,25(2):125.

[7]劉洪臣.老年口腔醫(yī)學(xué)進(jìn)展[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(1):2.

[8]黃春活,史久成.根管治療一次法78例小結(jié)[J].牙髓牙體病雜志,1995,16(2):98.