慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染老年患者痰液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析

張愛兵

北京市房山區(qū)婦幼保健院，北京 102488

慢性阻塞性肺疾病是老年人呼吸道疾病中的常見病，而細(xì)菌感染是老年慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）的主要原因。老年COPD患者由于疾病的反復(fù)發(fā)作以及老年患者年齡階段的特點(diǎn)，從而頻繁住院，使用抗生素抗感染是AECPOD主要的治療措施，而合理的選用抗生素是治療的關(guān)鍵，本文通過對本院150例老年AECOPD患者痰培養(yǎng)細(xì)菌種類及藥敏試驗(yàn)的分析，為臨床使用抗生素提供參考意見，避免由于經(jīng)驗(yàn)用藥導(dǎo)致二重感染以及耐藥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009～2010年因AECOPD住院治療的150例患者，入院時均符合下列條件[1]之一：1周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰液；1周內(nèi)咳、痰、喘中任何一項(xiàng)加?。怀霈F(xiàn)無其他原因解釋的發(fā)熱；X線片或CT檢查顯示肺部有滲出性病灶，并排除為肺水腫、肺腫瘤、肺栓塞、肺結(jié)核等因素所致。150例患者中，男89例，女61例，年齡45～84歲。實(shí)驗(yàn)標(biāo)本細(xì)菌分離株均來自患者下呼吸道痰標(biāo)本150份。

1.2 試劑

采用梅里埃公司的VITEK-AMS鑒定系統(tǒng)及GNI+，GPI，YBC生化反應(yīng)卡。抗菌藥敏紙片及Mueller-Hinton培養(yǎng)基均為來自英國OXOID公司。

1.3 檢查方法

①標(biāo)本采集：采用痰培養(yǎng)法收集標(biāo)本，入院后第2天清晨用生理鹽水漱口3次后，用力深咳留取標(biāo)本于無菌盒內(nèi)，于半小時內(nèi)送檢。②送檢標(biāo)本立即接種于血平板或巧克力平板及中國籃/麥康凱平板培養(yǎng)基中，置37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24 h，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作。

1.4 留痰標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)本首先在顯微鏡下粗篩，每個低倍鏡鱗狀上皮細(xì)胞＜10個，白細(xì)胞＞25個，可作為污染相對較少的“合格”標(biāo)本，否則為不合格唾液標(biāo)本，應(yīng)重新留痰送檢。

1.5 判斷痰液細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)

107CFY/ml可認(rèn)為是肺部感染的病原菌；104CFY/ml則為污染菌；介于兩者之間，重復(fù)痰培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌濃度為105～106CFY/ml 2次以上，亦可認(rèn)為是感染病原菌。

1.6 藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

采用紙片擴(kuò)散（κ-B）法對細(xì)菌進(jìn)行常規(guī)藥敏檢測，根據(jù)NCCLS2004版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。質(zhì)控銅綠假單胞菌ATCC 27853采用ESBLS檢測，按紙片擴(kuò)散法進(jìn)行表型確證試驗(yàn)，使用頭孢他啶（單獨(dú)和聯(lián)合克拉維酸的復(fù)合制劑）根據(jù)NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.7 觀察指標(biāo)

痰標(biāo)本微生物檢查及分布情況；抗菌藥物使用藥物敏感試驗(yàn)情況。

2 結(jié)果

150例AECOPD患者共作201次痰培養(yǎng)，陽性為120例，陽性率為80.00%，其中G-86株，G+45株，真菌4株。其中單一病原菌占78.70%，復(fù)合病原菌占21.30%。細(xì)菌分布情況詳見表1。其中，革蘭陰性菌占63.70%，革蘭陽性菌占33.33%，真菌占2.96%。革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌占27.91%，流感嗜血桿菌占11.63%，副流感嗜血桿菌占13.95%，肺炎克雷伯菌27.91%，陰溝腸桿菌占12.79%。革蘭陽性菌中肺炎鏈球菌占71.11%，表皮葡萄球菌占28.89%，革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌為主，但相對于革蘭陰性菌來說，細(xì)菌分布的種類以及程度較低?？股刂蓄^孢曲松鈉對革蘭陰性菌和陽性菌均有效，并且耐藥性低，耐藥菌的種類少。

表1 革蘭菌分布及耐藥率

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)眾多，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，以老年人為主，并且終身伴隨，肺功能隨著年齡以及疾病發(fā)作次數(shù)的增加發(fā)生不可逆的惡化，最后呼吸衰竭而死亡，據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國死因順位中COPD占第三位，而在農(nóng)村COPD則占死因的首位。目前在慢性阻塞性肺疾病加重期一般使用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、茶堿、糖皮質(zhì)激素控制病情，以機(jī)械通氣、氧療等作為輔助治療手段。對患者特別是老年患者來說，結(jié)合老年階段免疫力低下，免疫反應(yīng)不靈敏的顯著特點(diǎn)，臨床不合理使用抗生素會帶來系列的副作用，如免疫力減退惡性循環(huán)，誘發(fā)和加重細(xì)菌及真菌的感染。因此，筆者認(rèn)為對呼吸科AECOPD老年患者通過參考痰培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)實(shí)施治療是很有必要的。

越來越多的證據(jù)表明，感染是AECOPD的最主要原因，約占80%，主要包括細(xì)菌、病毒及非典型病原體，其中細(xì)菌感染占40%～50%，病毒占30%～40%，非典型病原體占5%～10%。AECOPD病原體因病情嚴(yán)重程度不同而有差異。有研究表明，輕度AECOPD病原體中，流感嗜血桿菌占59%，肺炎球菌為17%，卡他莫拉菌占12%。也有研究表明，重度AECOPD病原體中，副流感嗜血桿菌占25%，肺炎鏈球菌占16%，流感嗜血桿菌占14%，并可能合并銅綠假單胞菌。本研究結(jié)果顯示主要的病原菌是革蘭陰性菌，其中以銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬占主導(dǎo)地位，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。筆者與臨床醫(yī)師共同分析后，考慮引起AECOPD患者細(xì)菌譜發(fā)生改變的因素主要有：①老年患者免疫力低下[5]。雖然是患者處于穩(wěn)定期，但已有資料表明，COPD患者下呼吸道常有細(xì)菌定植，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，這些即成為穩(wěn)定期氣道內(nèi)的細(xì)菌負(fù)荷。定植在氣道內(nèi)或外侵的細(xì)菌在條件適宜時繁殖，當(dāng)數(shù)量達(dá)到閾值時即可引起再次急性發(fā)作，導(dǎo)致反復(fù)住院比例高，環(huán)境氣候因素誘發(fā)感染，免疫力低下致病程遷延，病情惡化，再次降低自身免疫力，形成惡化的免疫力減弱循環(huán)。②近年來，隨著醫(yī)學(xué)新觀點(diǎn)的深入以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，家庭氧療，氣道霧化、濕化治療等大頻率的使用，雖然療效確切，但仍存在消毒不嚴(yán)格，增加了細(xì)菌感染的問題，特別是基層醫(yī)院，也是導(dǎo)致醫(yī)源性感染比較重要的途徑之一。③患者依從性差。COPD的患者處于急性期的時候都會出現(xiàn)呼吸困難程度加重、咳嗽加劇，痰液由白色的黏液泡沫痰轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色的黏稠痰或成塊狀的青綠色痰的情況，通過抗感染輔以支氣管擴(kuò)張劑，茶堿以及地塞米松等藥物才能控制呼吸困難緩解癥狀，反復(fù)的急性發(fā)作導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼，往往在過了急性發(fā)作期的時候，無視醫(yī)生的忠告，仍在口服抗生素類藥物，以期延長緩解期的時間，實(shí)際上這一方面會導(dǎo)致患者抗生素耐藥情況的出現(xiàn)，另一方面使免疫系統(tǒng)內(nèi)的因子反應(yīng)性降低，無形中加重了免疫力低下的惡性循環(huán)。④醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)用藥?；颊咭?yàn)椴∏榧又厝朐褐委煟瑥囊恍w征癥狀往往確定存在細(xì)菌感染，但是痰培養(yǎng)要3～4 d，患者剛?cè)朐簳r很難通過痰培養(yǎng)來確定使用的抗生素種類，故而往往是經(jīng)驗(yàn)用藥，很容易造成濫用抗生素，有產(chǎn)生耐藥以及造成真菌感染（二次感染）的可能，如本研究出現(xiàn)的4例真菌株種。

本文研究提示患者的細(xì)菌譜較前有所改變，革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌為主。銅綠假單胞菌是慢性呼吸道感染的重要致病菌之一，雖然抗菌藥物有一定的臨床療效，但是銅綠假單胞菌總是難以徹底清除[3]，這一點(diǎn)在老年患者中尤為突出。更值得注意的是，臨床一直認(rèn)為亞胺培南-西拉司丁鈉是一種較為全面的新型β-內(nèi)酰胺類抗生素，既有極強(qiáng)的廣譜抗菌活性，又有β-內(nèi)酰胺酶抑制作用，臨床上經(jīng)常作為壓軸藥物使用[4]，從本次研究來看，亞胺培南-西拉司丁鈉雖然是廣譜抗生素，也并非對革蘭陰性菌都有效。

因此，筆者經(jīng)過觀察及分析老年COPD合并肺部感染患者痰液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏情況后認(rèn)為：①革蘭陰性桿菌是老年慢性阻塞性肺病急性加重期住院期間主要的致病菌。②臨床應(yīng)結(jié)合患者慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期及老年患者發(fā)病特點(diǎn)選擇使用抗生素，從而更好地控制細(xì)菌感染，避免經(jīng)驗(yàn)用藥導(dǎo)致的抗生素耐藥，有效地緩解患者的癥狀。③當(dāng)未能明確感染細(xì)菌種類時，由于頭孢曲松鈉對革蘭陰性菌或是革蘭陽性菌都有抗菌作用，可以作為常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥。④亞胺培南雖然是比較高級的藥物，但是對革蘭陰性菌感染并不是全部敏感，因此使用時要明確抗菌譜選擇使用，避免耐藥幾率的上升。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

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