孫時清
湖南省岳陽市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖南 岳陽 414000
多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是由生殖內(nèi)分泌和代謝功能異常導(dǎo)致的排卵障礙性疾病,是生育期婦女常見的遺傳異質(zhì)性內(nèi)分泌疾病[1],其發(fā)病率在育齡婦女中為5%~10%,在無排卵的不孕癥患者中占70%[2],其病因目前尚不明了。2008年1月~2010年12月,我院采用達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS患者32例,獲得滿意效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下:
本組共64例,年齡21~35歲,平均27歲;不孕時間1~7年,平均2.6年;診斷均符合2003年鹿特丹會議修正的歐洲人類生殖胚胎學(xué)會關(guān)于多囊卵巢綜合征的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];并經(jīng)子宮輸卵管碘油造影或腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查至少一側(cè)輸卵管通暢,無卵巢腫瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組,各32例,兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
對照組采用達(dá)英-35治療,于月經(jīng)或撤退性出血的第5天開始口服達(dá)英-35,每晚1片,連續(xù)21 d為1個周期,連續(xù)使用3個周期;觀察組在此基礎(chǔ)上加用二甲雙胍治療:于月經(jīng)或黃體撤退性出血的第3天開始口服二甲雙胍500 mg,3次/d,連服21 d為1周期,連續(xù)使用3個周期。用藥期間一旦確定排卵立即停藥。
治療前及治療3個周期后,于月經(jīng)或撤退性出血的第3天早晨空腹采集靜脈血,采用化學(xué)發(fā)光法測定黃體生成激素(LH)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)、催乳素(PRL)。
所有數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0軟件包處理,計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。 以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療后兩組患者的LH和T較治療前下降明顯,治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療后觀察組和對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),F(xiàn)SH、E2、PRL 治療前后及組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組服藥前后內(nèi)分泌激素變化情況()
表1 兩組服藥前后內(nèi)分泌激素變化情況()
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,▲P<0.05
E2T觀察組(n=32)對照組(n=32)組別 時間 LH(IU/L)治療前治療后治療前治療后35.35±3.2617.68±2.89*▲35.22±3.2125.21±3.01*FSH(IU/L)5.30±2.324.56±2.355.25±2.194.85±2.16(pmol/L)189.35±70.21176.62±64.87186.63±68.35179.33±66.22(nmol/L)4.93±1.121.69±0.89*▲4.89±1.142.93±1.08*PRL(ng/L)18.32±5.3915.48±5.1118.29±5.2016.48±5.15
觀察組中有23例出現(xiàn)排卵,排卵率為71.88%,自然妊娠18例,妊娠率為56.25%。對照組中有17例出現(xiàn)排卵,排卵率為53.13%,自然妊娠6例,妊娠率為18.75%,兩組排卵率和妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組24例自然妊娠者中均未見流產(chǎn)現(xiàn)象發(fā)生。
治療過程中觀察組出現(xiàn)間斷性腹瀉5例,輕微惡心4例。對照組輕微惡心5例,無腹瀉現(xiàn)象,均未影響治療。所有患者均未出現(xiàn)肝腎功能損害。
PCOS是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌疾病,病因目前尚未十分明了,其內(nèi)分泌紊亂的基本特征為高雄激素血癥、LH水平增高及高胰島素血癥[4]。高雄激素血癥一方面可抑制卵泡成熟,使之不能發(fā)育成優(yōu)勢卵泡,從而導(dǎo)致卵泡閉鎖,使卵巢發(fā)生多囊性改變;另一方面還可造成下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂,促進(jìn)PCOS患者的LH增高,增高的LH又可以增強(qiáng)卵泡膜細(xì)胞的雄性激素合成限速酶-細(xì)胞色素P45017a-羥化酶的活性,促進(jìn)卵巢分泌雄激素,使雄激素增多,從而形成一個惡性循環(huán)[5]。因此,降低雄激素水平和抑制LH的分泌是治療PCOS患者內(nèi)分泌異常的關(guān)鍵所在[6]。
達(dá)英-35為含有炔雌醇(EE)和環(huán)丙孕酮(CPA)的第三代口服避孕藥(OCP),具有抗雄激素和抗促性腺激素作用。其中的炔雌醇可增加性激素結(jié)合球蛋白(SHGB)的水平,從而降低具有生物活性的游離T水平。炔雌醇還可抑制促性腺激素的分泌,降低LH,從而減少依賴LH合成的雄激素,打破高LH與高雄激素的惡性循環(huán)。此外,環(huán)丙孕酮是目前具有最強(qiáng)抗雄激素作用的孕激素,它能夠減少雄激素的合成,并與雄激素競爭結(jié)合雙氫睪酮受體,從而阻斷其外周作用。因此,達(dá)英-35具有較強(qiáng)的降雄激素作用,能明顯改善內(nèi)分泌紊亂,建立規(guī)律的月經(jīng),改善子宮內(nèi)膜狀態(tài),提高受孕率[7]。
越來越多的研究認(rèn)為,胰島素抵抗及由此而引起的高胰島素血癥可能是PCOS的始動因素和中心環(huán)節(jié)[8],胰島素可加強(qiáng)LH-卵泡膜細(xì)胞軸的分泌激素作用,同時高胰島素還可抑制肝臟合成性激素結(jié)合蛋白和胰島素生長因子結(jié)合蛋白-1使游離睪酮和IGF-1升高,IGF-1升高又能導(dǎo)致卵巢雄激素水平持續(xù)升高。二甲雙胍是一種胰島素增敏劑,它能促進(jìn)人體對葡萄糖的吸收和利用,降低肝糖原異生,加快糖的無氧酵解,改善糖代謝,從而降低胰島素抵抗而導(dǎo)致的代償性高胰島素血癥,最終降低雄激素的合成量,加快合成性激素結(jié)合球蛋白,有效促進(jìn)排卵功能的恢復(fù)[9]。此外二甲雙胍還可改善卵巢的血液供應(yīng)、改善月經(jīng)周期及排卵功能等[10-11]。
本研究顯示,達(dá)英-35降雄激素作用顯著但不能改善胰島素抵抗,且有加重脂肪代謝紊亂的弱點(diǎn),聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍,彌補(bǔ)了其缺點(diǎn)與不足,能促使異常升高的促性腺激素及雄激素恢復(fù)正常,改善促排卵效果,提高妊娠率,不良反應(yīng)少,值得臨床推廣。
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