張紅霞,曾 倩,崔瀟華,王玉娜,任艷梅
河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北 滄州 061000
近年來輸卵管妊娠的發(fā)病率有呈逐年增多的趨勢,其發(fā)病率占同期總數(shù)的0.2%~2.0%。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)療手段的不斷發(fā)展,大部分輸卵管妊娠可以早期得到診斷,從而使得保守治療成為輸卵管妊娠的首選方法。關(guān)于保守治療的研究越來越多,但其成功率始終在70%~95%波動[1],仍有一部分病例在保守治療過程中發(fā)生輸卵管妊娠破裂,需行手術(shù)治療。怎樣通過檢測和臨床觀察準(zhǔn)確預(yù)測輸卵管妊娠患者的預(yù)后,以采用最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?,使患者得到最?jīng)濟有效的治療,是擺在臨床醫(yī)生面前的最棘手問題之一。本研究通過對術(shù)前血清β-HCG水平的檢測,探討血β-HCG水平與滋養(yǎng)細(xì)胞增殖活性、滋養(yǎng)細(xì)胞對輸卵管管壁浸潤深度的關(guān)系,尋求一種選擇理想治療方案的臨床指標(biāo)。
2007年1月~2008年10月在滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的診斷為輸卵管妊娠進行手術(shù)治療并切除患側(cè)輸卵管的患者38例,診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)[2]。手術(shù)指征為:①有明顯內(nèi)出血,腹腔積血≥1000 ml者。②血β-HCG值≥3000 U/L者。③輸卵管妊娠包塊直徑>4 cm。④患者要求手術(shù)者。其中,輸卵管妊娠破裂7例,輸卵管流產(chǎn)6例。患者年齡 20~38 歲,平均(29.1±7.4)歲;停經(jīng)時間 35~50 d,平均(43.5±16.8)d;包塊直徑 2.5~5.5 cm,平均(3.5±2.1)cm;孕卵著床于峽部8例,著床于壺腹部30例。所有病例均為初次輸卵管妊娠患者。
根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤深度,可將38例輸卵管妊娠患者分成三組:Ⅰ組14例,滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤輸卵管黏膜層(圖1);Ⅱ組15例,為滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤至肌層(圖2);Ⅲ組9例,滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤至漿膜層(穿透肌層)(圖3)。
圖1 滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁局限于黏膜層(×200)
圖2 滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤至肌層(×200)
圖3 滋養(yǎng)細(xì)胞侵入整個輸卵管壁達漿膜層(×200)
1.2.1 血清采集 所有患者于術(shù)前2 h內(nèi)抽取患者靜脈血,采用放射免疫法檢測血β-HCG值水平。
1.2.2 病理標(biāo)本 手術(shù)切除的輸卵管標(biāo)本用10%的甲醛固定,常規(guī)石蠟包埋后,4 μm連續(xù)切片,HE染色,光鏡檢查,平均每個患者有4張切片被檢查。所有的切片由兩位病理醫(yī)生閱片。
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,多組間的計量資料比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
三組患者血清β-HCG水平經(jīng)方差分析,三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.914,P=0.0004)。Ⅲ組血清β-HCG水平高于Ⅱ組和Ⅰ組,Ⅱ組血清β-HCG水平高于Ⅰ組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P<0.05)。
表1 血清β-HCG水平與滋養(yǎng)細(xì)胞深度關(guān)系(,U/L)
表1 血清β-HCG水平與滋養(yǎng)細(xì)胞深度關(guān)系(,U/L)
注:與Ⅲ組比較,*P<0.05;與Ⅰ組,#P<0.05
Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組F值P值組別 例數(shù)14159血清β-H C G 1416.64±659.94*3380.33±1392.36*#6999.33±2949.909.9140.0004
β-HCG是孕卵著床后人體胎盤中滋養(yǎng)層細(xì)胞合體細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素,是妊娠特異性標(biāo)志物,是目前應(yīng)用于輸卵管妊娠的診斷、療效評估重要參考指標(biāo)[3]。最新研究顯示,血清β-HCG水平與滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁的深度密切相關(guān),是評價滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁深度的重要臨床指標(biāo)[4]。本研究進一步證實,血清β-HCG值為(1416.64±659.94)U/L時合體滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤輸卵管黏膜層,隨著血清β-HCG值的升高其浸潤深度逐漸增加,當(dāng)血清β-HCG值為(6999.33±2949.90)U/L時,滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤輸卵管漿膜層(穿透肌層),此時發(fā)生輸卵管妊娠破裂的可能性增高。
研究顯示,正常宮內(nèi)孕時,滋養(yǎng)細(xì)胞雖然具有腫瘤細(xì)胞樣的特性,但與腫瘤浸潤不同,滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲是受到嚴(yán)格的時間與空間調(diào)控,其侵襲僅限于子宮內(nèi)膜及肌層的淺層1/3,且侵襲行為于妊娠中期終止,期間多種蛋白酶的變化及平衡表達起了重要的調(diào)節(jié)作用[5-6]。輸卵管妊娠患者則存在多種蛋白酶表達失衡,滋養(yǎng)層細(xì)胞可以發(fā)生迅速增殖,導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞的過度浸潤,并且輸卵管肌層為滋養(yǎng)細(xì)胞提供豐富的血液供應(yīng)和營養(yǎng)物質(zhì),滋養(yǎng)細(xì)胞增殖更加活躍[7-8],使血清β-HCG水平進一步升高,當(dāng)浸潤達漿膜層,輸卵管妊娠發(fā)生破裂的可能性增高。 本研究顯示,血清 β-HCG 值(3380.33±1392.36)U/L時,合體滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤至輸卵管肌層,此時可以作為由保守治療轉(zhuǎn)向手術(shù)治療轉(zhuǎn)折點,低于此值,保守治療成功率高,高于此值,提示保守治療的風(fēng)險升高。
血清β-HCG值結(jié)合滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤深度,預(yù)測輸卵管妊娠結(jié)局的機制:輸卵管妊娠發(fā)生后,受精卵在輸卵管種植后開始生長,滋養(yǎng)細(xì)胞開始向輸卵管壁方向浸潤,但由于輸卵管壁比較薄,肌層發(fā)育差,故不能形成完好的蛻膜反應(yīng),以抵抗滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕,而輸卵管肌層又為滋養(yǎng)細(xì)胞提供豐富的血液供應(yīng)和營養(yǎng)物質(zhì),進一步增加了滋養(yǎng)細(xì)胞的絕對值,引起血清β-HCG升高,提示輸卵管破裂的可能性增高。
因此,在沒有進一步研究出更好的檢測指標(biāo)時,血β-HCG值仍不失為了解滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤深度、預(yù)測輸卵管妊娠破裂的良好指標(biāo)。
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