改良UPPP聯(lián)合鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療OSAHS的療效分析

王旭平 羅 偉 繆東生 常英展 吳 麟

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是具有潛在危險的臨床綜合征，多平面聯(lián)合、個性化治療方案及綜合治療的理念使OSAHS外科治療愈來愈被重視，正確應(yīng)用現(xiàn)有外科技術(shù)提高手術(shù)療效成為目前大家關(guān)心的熱點問題。許多OSAHS患者可有鼻腔、口咽及舌根平面的多平面狹窄與塌陷，單純解除口咽平面狹窄的腭垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)常難以達到滿意的治療效果，有些患者還需要解除其他平面狹窄以獲得良好的治療效果［1］。為此我們對鼻腔和口咽平面阻塞的中重度OSAHS患者33例開展了同期腭垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料:2008年1月～2009年12月多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測確診OSAHS患者33例，男性28例，女性5例，年齡25～55歲，平均年齡37歲，患者均有一側(cè)或雙側(cè)鼻塞，夜間睡眠過程中打鼾，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，白天嗜睡，記憶力下降等癥狀主訴，患者均不愿接受長期持續(xù)正壓通氣治療(continaous positive airmay pressure，CPAP)治療。按照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會、中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南［2］，重度25例、中度8例，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為25.1～63.4次/小時，平均41.8±14.0次/小時，最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation level，LSaO2)為41% ～85%，平均血氧飽和度76% ±0.13%，90%以下氧減指數(shù)平均12～35，平均21.0±13.1。ESS評分12～21分，平均14.8±4.7分。血氧飽和度低于0.90的時間占總睡眠時間百分比6.1% ～28.2%，平均14.0% ±4.6%。體重指數(shù)(body mass index，BMI)23 ～33kg/m2，平均 27.5 ±5.6kg/m2。

全部患者術(shù)前檢查鼻中隔不規(guī)則偏曲或單側(cè)巨大嵴突，一側(cè)或雙側(cè)鼻腔通氣不良。電子鼻咽喉鏡檢查及Muller實驗，確定同時存在鼻中隔偏曲及腭咽平面狹窄，無明顯舌根平面狹窄。上氣道CT檢查無明顯舌后區(qū)狹窄，其中17例患者行AG200上氣道壓力測定，證實阻塞平面為上部阻塞［3］?；颊咧懈哐獕翰?例，口服藥物控制血壓平穩(wěn)。

2.治療方法:所有患者手術(shù)采用同期改良UPPP聯(lián)合鼻中隔偏曲矯正術(shù)。入院后患者在術(shù)前持續(xù)正壓通氣治療(nCPAP)治療5～7天，高血壓患者的患者進行充分的內(nèi)科治療，控制血壓正常水平。所有手術(shù)采用傳統(tǒng)的經(jīng)口氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉下完成，患者取仰臥位，首先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，術(shù)畢止血敷料填塞鼻腔。

再行改良UPPP手術(shù)［4］。以剝離法摘除雙側(cè)扁桃體后，對于咽側(cè)及咽后壁黏膜松弛者去除部分腭咽弓黏膜，用4-0手術(shù)絲線將腭咽弓與腭舌弓縫合，注意避免扁桃體窩內(nèi)形成空腔，并拉緊咽側(cè)及咽后壁黏膜，增加咽腔左右徑，于兩側(cè)后磨牙與軟腭正中線聯(lián)線的兩個中點為最高點以軟腭為中點做W型黏膜切口，沿切口向游離緣方向分離切除黏膜下脂肪，于切口對應(yīng)處縱行切開軟腭側(cè)黏膜，切除腭垂兩側(cè)及咽后鼻咽后壁兩側(cè)斷端多余的脂肪和黏膜，間斷縫合軟腭和咽壁黏膜及腭垂兩側(cè)黏膜下組織。對于腭垂兩側(cè)近倒“U”形從一側(cè)軟腭游離緣切開軟腭表面黏膜至切除高點，反折至腭垂側(cè)面，去除兩側(cè)軟腭表面黏膜、腭帆間隙及腭垂根部多余脂肪，完整保留腭垂，保留及保護腭帆張肌和腭帆提肌，完整保留軟腭背面黏膜，剪開腭垂兩旁背側(cè)軟腭黏膜，向上反折，與切緣黏膜牽拉縫合。注意縫合時多帶切緣黏膜，使成形的軟腭有向上向前的張力，縫合后能使腭垂前翹。術(shù)后病人在麻醉恢復(fù)室觀察各項生命指標穩(wěn)定，安全拔除氣管插管后，再轉(zhuǎn)入筆者所在科室病房繼續(xù)治療。術(shù)后隨訪時間6個月以上，門診隨訪內(nèi)容包括癥狀改善情況、電子鼻咽喉鏡檢查及復(fù)查PSG。

3.統(tǒng)計學方法:數(shù)據(jù)輸入STATA 10.0統(tǒng)計學軟件。手術(shù)前后數(shù)據(jù)先進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布，采用配對t檢驗，P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

所有患者手術(shù)耐受性良好，無創(chuàng)面出血、呼吸困難、窒息、心腦血管意外發(fā)生，無術(shù)后行氣管切開術(shù)者，所有患者順利完成手術(shù)，麻醉清醒后順利拔除氣管插管。咽檢查見軟腭弓緣，提高緊張度增加，運動良好。未發(fā)生圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥。

1.癥狀改善:手術(shù)后多數(shù)病例能感覺到后氣道打開，鼻腔通氣改善，睡眠質(zhì)量明顯提高，日間嗜睡癥狀大為改觀，工作效率和生活質(zhì)量明顯提高。術(shù)前有晨起頭痛口干等癥狀者術(shù)后基本消失。個別患者術(shù)后進流汁略有反流，約1周后反流消失。術(shù)后局部腫脹較輕，通常1周后基本消退。

2.手術(shù)前后PSG和ESS評分對比:33例患者均進行了術(shù)后隨訪觀察及術(shù)后6個月PSG監(jiān)測，術(shù)后鼾聲響度及ESS評分較術(shù)前明顯改善。根據(jù)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南中療效評定標準，本組治愈8例，好轉(zhuǎn)20例，減輕5例。按照2009年OSAHS診斷依據(jù)和療效評定標準，治愈4例，顯效20例，有效9例。呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)由術(shù)前 41.8 次/小時(25.1 ～63.4 次/小時)下降為 18.2 次/小時(3.7 ～36.5 次/小時)，最低血氧飽和度及血氧飽和度低于0.90的時間占總睡眠時間百分比分別由術(shù)前 0.76(0.41 ～0.85)和 14.0%(6.1% ～ 28.2%)改善至 0.87(0.76 ～ 0.94)和2.5%(0.1% ～7.2%)(表 1)。

表1 33例OSAHS患者手術(shù)前后PSG指標和ESS評分比較

討 論

引起OSAHS的疾病原因有很多，但主要原因是上氣道的阻塞，咽部軟組織松弛塌陷，睡眠過程中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣，并引起睡眠紊亂和低氧血癥，進而引起一系列的病理生理變化。正壓通氣治療成功率高，但部分患者因鼻部阻塞性病變或者耐受性差限制了它的使用，手術(shù)亦是治療OSAHS重要方法之一，對嚴格篩選的病例進行手術(shù)治療成功率較高。腭垂腭咽成形術(shù)(UPPP)為目前治療OSAHS的有效方法，但由于OSAHS發(fā)病機制復(fù)雜，對于中重度OSAHS患者，大多存在多平面的阻塞，上氣道阻塞部位不同，嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式是保證預(yù)后的關(guān)鍵。部分OSAHS患者除腭咽平面狹窄外，常同時存在鼻中隔偏曲，這類患者單純采用UPPP手術(shù)只能解除腭咽平面狹窄，而且鼻腔通氣不良患者正壓通氣治療也受到限制。有研究顯示鼻阻塞是導(dǎo)致OSAHS發(fā)病的危險因子之一，提高鼻順應(yīng)性，解除鼻阻塞，改善鼻腔通氣對治療OSAHS有重要意義［5］。

本組33例患者，術(shù)前均PSG監(jiān)測進行定性診斷，確診為中重度OSAHS，通過臨床檢查、電子鼻咽鏡及CT檢查、上氣道測壓進行篩選，確定存在口咽平面和鼻腔平面狹窄，并除外舌平面狹窄。對于鼻部阻塞合并腭咽狹窄患者，我們選擇同期行UPPP手術(shù)聯(lián)合鼻中隔偏曲矯正術(shù)，采取先行鼻部手術(shù)，后進行UPPP手術(shù)方案，取得了良好的效果。

目前對于鼻部與咽部手術(shù)是否同時進行仍有不同意見，Busaba研究證實對伴有鼻阻塞疾病的OSAHS同期行鼻、咽部聯(lián)合手術(shù)是安全的［6］。術(shù)前行持續(xù)正壓通氣治療可以緩解機體缺氧狀態(tài)，增加手術(shù)耐受性，本組33例均行術(shù)前CPAP治療5～7天，保證了手術(shù)和麻醉的安全性。

由于OSAHS病因復(fù)雜，為選擇適當?shù)闹委煼桨?，提高療效，術(shù)前應(yīng)進行嚴格評估，準確判定阻塞平面及成因，依據(jù)阻塞部位和病情輕重及患者的意愿，可以考慮軟硬氣道同期手術(shù)、多平面聯(lián)合手術(shù)，鼻腔手術(shù)既能解決鼻通氣問題，也為今后正壓通氣治療作好了準備［7］。腭咽平面行改良的腭垂腭咽成形術(shù)，術(shù)后完整保留了軟腭及腭垂的功能，有效降低了術(shù)后鼻咽反流，咽部干燥及異物感的發(fā)生率。

對重度OSAHS患者應(yīng)高度重視手術(shù)前后的綜合治療，術(shù)前nCPAP治療可以有效提高手術(shù)耐受能力，盡量預(yù)防術(shù)中和術(shù)后氣道功能喪失，本組患者均行術(shù)前CPAP，圍手術(shù)期無嚴重并發(fā)癥。但是對合并有較嚴重的全身并發(fā)癥，如高血壓、心律失常等，術(shù)前評估耐受手術(shù)的能力較差，我們?nèi)越ㄗh必要時先行氣管切開術(shù)。術(shù)后窒息、呼吸驟停是UPPP手術(shù)中、手術(shù)后意外死亡的常見原因，多發(fā)生于全身麻醉患者，術(shù)前氣管切開可以有效地避免出現(xiàn)類似并發(fā)癥［8，9］。

本組研究顯示，在嚴格選擇適應(yīng)證的前提下，依據(jù)阻塞部位和病情輕重及患者的意愿，對于腭咽平面狹窄伴鼻中隔偏曲的患者可以考慮同期手術(shù)治療。術(shù)后加強護理觀察，同期手術(shù)不會出現(xiàn)呼吸困難、窒息等并發(fā)證。我們對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇，包括無嚴重心腦血管疾病，對夜間重度低氧血癥患者術(shù)前應(yīng)進行持續(xù)正壓通氣治療。聯(lián)合手術(shù)可以減少治療時間，降低治療費用，在病情允許的前提下可以采取鼻、咽部同期聯(lián)合手術(shù)。

1 李五一，倪道鳳，姜鴻，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者睡眠時咽腔觀察［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34:38 －40

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會、中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(2):95－96

3 羅偉，繆東生，常英展，等.便攜式睡眠監(jiān)測阻塞定位儀在睡眠呼吸暫停綜合征診斷中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2010，18(6):316 －318

4 張慶泉，張?zhí)煺?，宋西成，?改良懸雍垂愕咽成型術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2006，20(2):163－165

5 Young T，F(xiàn)inn L，Palta M.Chronic nasal congestion at night is a risk for snoring in a population－based cohort study［J］.Arch Intern Med，2001，161(12):1514 －1519

6 Busaba NY.Same－stage nasal and palatopharyngeal surgery for obstructive sleep apnea:is it safe? ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2002，126(5):399 －403

7 葉京英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療策［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(2):81－84

8 孫慧如，婁衛(wèi)華，王亮，等.術(shù)前氣管切開對預(yù)防重癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍術(shù)期嚴重并發(fā)癥的臨床意義［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(9):394 －395

9 朱冬冬，楊占泉，候鐵寧.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)治療的警示［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(6):422－424