腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剝除術(shù)中減少瘤體破裂的手術(shù)方法的臨床探討

仝進毅 張信美 林 俊 賈 忠

目前我國婦科腔鏡手術(shù)技術(shù)得到大力推廣，很多 畸胎瘤患者也得益于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但其手術(shù)過程中仍然存在以下問題:①打開瘤體包膜困難:由于瘤體光滑，很難控制瘤體，打開包膜用力過大或單極電切很容易導致瘤體破裂，所以為了避免破裂在打開瘤體包膜時多花費時間較長;②破裂:發(fā)生破裂處理不當，會帶來許多麻煩，如化學性腹膜炎［1］，切口無法愈合等等，而破裂以后需要反復沖洗，手術(shù)時間增加很多。所以如何有效地打開瘤體包膜，避免手術(shù)過程中瘤體破裂的發(fā)生是婦科內(nèi)鏡醫(yī)生所追求的。我們醫(yī)院婦科在腹腔鏡畸胎瘤剝出手術(shù)時為了迅速打開瘤體包膜，減少瘤體破裂設(shè)計采用鉤型器械聯(lián)合雙極電凝鉗的方法，優(yōu)點是可以避免過度電凝，減少了對卵巢的電凝損傷，可收到良好的臨床治療效果，現(xiàn)將臨床應(yīng)用分析如下。

資料與方法

1.臨床資料:選擇筆者醫(yī)院2006年1月～2009年12月婦科收治的因卵巢畸胎瘤行手術(shù)治療的患者254例，術(shù)后經(jīng)病理證實良性畸胎瘤252例，排除含惡性成分畸胎瘤2例，患者年齡16～56歲，按手術(shù)方式分為兩組:A組(施行改進的腹腔鏡下卵巢囊腫剝出術(shù)):51例，平均年齡31.08±8.59歲，平均體重指數(shù)20.90±2.91，其中單側(cè)47例，雙側(cè)4例，腫瘤平均直徑 5.90 ±2.74cm，其中24.39%有(10/51)有盆腹腔手術(shù)史;B組(施行傳統(tǒng)的腹腔鏡下卵巢囊腫剝出術(shù)):201例，平均年齡32.23±8.01 歲，平均體重指數(shù)21.15 ±3.50，其中單側(cè)177例，雙側(cè)24例，腫瘤平均直徑6.35±2.61cm，其中有25.37%(41/201)有盆腹腔手術(shù)史。兩組患者一般資料比較，統(tǒng)計學無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.手術(shù)器械:奧林巴斯電子腹腔鏡，單極電凝勾，國產(chǎn)雙極電凝鉗(如分離鉗狀)。

3.方法:(1)手術(shù)方法:①傳統(tǒng)的腹腔鏡下卵巢囊腫剝出術(shù):在卵巢包膜的較薄處直接剪開、雙極電凝后剪開或使用單極電凝切開，找到囊腫壁與卵巢包膜間隙后，用剪刀分離并擴大切口，再用解剖鉗鈍性分離包膜和囊腫壁，囊腫剝離后，卵巢剝離面雙極電凝止血或縫合剝離面;②改進的腹腔鏡下卵巢囊腫剝出術(shù):雙極電凝畸胎瘤包膜，不帶電電凝勾勾開電凝處包膜，鈍性撕開電凝卵巢包膜或用剪刀擴大切口，然后利用雙極電凝鉗邊剝離邊凝血，遇到粘連致密剝離困難時電凝粘連帶后剪斷，囊腫剝離后，卵巢剝離面已經(jīng)基本止血，沖洗剝離面，明顯出血點稍作電凝止血。任何手術(shù)中如遇囊腫破裂，應(yīng)用大量溫生理鹽水沖洗盆腔，吸凈囊液、脂肪等內(nèi)容物。(2)觀察指標:記錄囊腫是否破裂，手術(shù)時間(從劃刀至皮膚縫合完畢，合并手術(shù)者減去合并手術(shù)所用時間)、出血量、術(shù)后肛門排氣恢復時間、術(shù)后住院時間、是否中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等。

4.統(tǒng)計學方法:采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗，率的比較采用χ2檢驗以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學。

結(jié) 果

1.一般資料比較:A組與B組在年齡、體重指數(shù)、囊腫大小、單雙側(cè)以及既往手術(shù)史的比較上，差異均無顯著性(P ＞0.05)(表1)。

表1 一般資料比較

2.手術(shù)及術(shù)后恢復等情況比較，手術(shù)時間分別為A 組53.73 ±22.65min、B 組 84.62 ±38.71min，兩組統(tǒng)計學有顯著性差異(P＜0.01);出血量分別為A組35.49 ±20.72ml、B 組 55.20 ±46.73ml，兩組統(tǒng)計學有顯著性差異(P＜0.05);A組和B組的畸胎瘤破裂率分別為17.65%、46.77%，兩組統(tǒng)計學有顯著性差異(P＜0.01);術(shù)后肛門排氣恢復時間分別為A組48.47 ±11.25h、B 組 49.19 ±8.23h，兩組統(tǒng)計學無顯著性差異(P＞0.05);術(shù)后住院時間分別為A組5.12±1.03天、B 組5.68±1.14天，兩組統(tǒng)計學有顯著性差異(P ＜0.01)(表2)。

表2 手術(shù)及術(shù)后恢復情況比較

3.手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥發(fā)生情況:A組和B組均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的情況，同樣A組和B組術(shù)中、術(shù)后無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

討 論

在婦科領(lǐng)域，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)具有越來越重要的地位。早在1997年就有1項隨機對照研究認為對于直徑＜10cm的良性卵巢囊腫，腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢，最近的186例臨床研究認為對于直徑＞10cm或者巨大的卵巢囊性腫瘤，腹腔鏡同樣安全可行，但是需要具備快速病理和開腹根治手術(shù)的能力［2］。所以近年來腹腔鏡治療卵巢囊性腫瘤已逐漸成為首選的治療方案。然而，如果由于種種原因在術(shù)中發(fā)生畸胎瘤破裂和囊內(nèi)液外溢，那么就會引起化學性腹膜炎和隨之而來的盆腔粘連形成等各種術(shù)后并發(fā)癥，甚至在惡性畸胎瘤病人中，還會造成腫瘤組織的播散，需要引起重視的是，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)更容易引起畸胎瘤的破裂［3，4］。如何避免腫瘤發(fā)生破裂并將其完整地從盆腔中取出，是目前婦科腹腔鏡手術(shù)的一個難點。在畸胎瘤的腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者的經(jīng)驗和手術(shù)技巧是影響腫瘤破裂與否的主要因素［5］。據(jù)此，我們改良了相關(guān)手術(shù)步驟與方法，取得了良好的效果。

改良組手術(shù)時間較傳統(tǒng)組短，一方面是因為改良后的手術(shù)方法操作更為方便易行，勾開電凝處包膜非常容易，另一個重要原因是邊分離邊止血，即減少術(shù)中出血量，又大大節(jié)省了手術(shù)時間，而且可以減少分離時用力撕拉所導致的瘤體破裂，瘤體破裂需要反復沖洗也明顯增加手術(shù)時間。在術(shù)后恢復方面，雖然兩組患者在肛門排氣時間上并無顯著差異，但是由于傳統(tǒng)手術(shù)腫瘤破裂率高，盆腹腔受到的囊內(nèi)液污染雖然在盡力沖洗后看似已經(jīng)干凈，但總會有少許殘留，導致術(shù)后腹痛、體溫恢復慢而致住院時間的增加。而且由于改進手術(shù)后手術(shù)時間縮短，麻醉藥、CO2氣腹等各種不利因素對機體的影響減少，利于術(shù)后恢復。

對于卵巢畸胎瘤腹腔鏡剝除術(shù)我們的經(jīng)驗體會如下:

1.如何打開腫瘤包膜:一般的操作習慣是在卵巢門對側(cè)或腫瘤包膜的較薄處，直接剪開或聯(lián)合應(yīng)用雙極電凝或者使用單極電刀直接切開，由于腫瘤包膜光滑，張力多數(shù)較高，經(jīng)常剪很長時間，包膜也打不開，如果用力較大就會直接導致瘤體破裂。而我們改良后方法的優(yōu)點是:雙極電凝鉗的作用范圍局限于兩鉗頭之間，包膜電凝后容易打開，并且其電凝作用也減少了切開過程中的出血;不帶電的電凝鉤不會因電損傷而導致腫瘤直接破裂或者導致局部電凝傷，剝離時容易破裂，而只利用電凝鉤本身的物理特性，來進行分離并擴大包膜裂口。利用這種方法無一例發(fā)生破裂。

2.分離囊腫與卵巢組織:分離囊腫壁與正常卵巢組織的方法有多種，如用鈍頭撥棒、分離鉗、剪刀、吸引器等。在剝離時要注意選擇好兩條解剖線，一是切口平行卵巢系膜，另一條是用力垂直于卵巢系膜，注意剝離將力量用在牽拉皮質(zhì)上，不是用在囊壁上。傳統(tǒng)方法經(jīng)常使用鈍性及撕拉操作分離出囊腫，那么當存在致密粘連時，用力撕拉就很容易導致囊腫破裂。我們采用雙極電凝鉗來進行剝離，該器械頭端如分離鉗，既可以抓持又可以隨時電凝，當遇到粘連致密剝離困難時，先電凝粘連帶而后剪開，避免了由于用力撕拉所導致的瘤體破裂。除此之外，還可以隨時電凝止血，減少術(shù)中出血量，保持術(shù)野清晰，并且避免了由于囊腫去除后，囊腔內(nèi)較深處止血較困難或創(chuàng)面彌漫出血而造成的反復電凝盲目止血，減少了對正常卵巢組織的永久性電凝損傷導致的卵巢儲備功能的降低［6］。剝除后剩余正常卵巢組織的剝離面不會有彌漫性出血，若有少許滲血，可用雙極電凝稍做止血，一般經(jīng)過上述處理后的卵巢組織會自然內(nèi)翻成形。關(guān)于這種改良手術(shù)方法對卵巢儲備功能影響是否的確減少，需要后續(xù)的臨床實驗資料證實。

3.囊腫取出:在將畸胎瘤完整剝離后，可放入儲物袋或橡膠手套自制的儲物袋中后再取出，以免取出過程中發(fā)生囊腫破裂其內(nèi)容物散落在腹腔導致肉芽腫性腹膜炎，裝袋完整取出可以減少囊液外漏的發(fā)生［7］。萬一囊腫不慎破裂，需用大量溫生理鹽水或蒸餾水沖洗，這樣處理后可減少化學性腹膜炎和肉芽腫性腹膜炎的發(fā)生［8］。

4.畸胎瘤的破裂:關(guān)于術(shù)中操作引起畸胎瘤破裂方面，雖有報道認為術(shù)中破裂發(fā)生后，只要沖洗干凈就對患者無明顯不利的影響，傳統(tǒng)手術(shù)組破裂明顯增加的原因也是因為多數(shù)醫(yī)生認為只要沖洗干凈就對患者無明顯不利的影響［9］。本文數(shù)據(jù)亦顯示，無一例發(fā)生由于破裂導致嚴重并發(fā)癥的病例。但是我們還是應(yīng)該盡可能減少破裂，除了可能引起化學性腹膜炎、盆腔粘連以及影響生育等遠期并發(fā)癥之外，不可否認的是，畸胎瘤中存在惡性的類型，本研究中254例患者中就有2例是惡性的，雖未發(fā)生術(shù)中破裂，但畢竟存在術(shù)中惡性畸胎瘤破裂導致轉(zhuǎn)移的報道，而且筆者也曾遇到過在其他醫(yī)院行腹腔鏡卵巢畸胎瘤手術(shù)中破裂導致腹壁穿刺口無法愈合的病例，所以我們還是應(yīng)該想盡辦法減少破裂的發(fā)生，在這一點上，本文的臨床資料顯示出改進后的手術(shù)方法的優(yōu)越性，在瘤體破裂比例上，它比傳統(tǒng)手術(shù)方法明顯更優(yōu)(17.65%vs 46.77%)，因此，本文的方法值得推廣［8］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，如果將電凝鉤改造得使其稍有點銳性，可能會更利于術(shù)中對腫瘤和正常卵巢組織的分離，同時，如果將雙極電凝鉗的操作鉗頭設(shè)計得更圓一些，那么在剝除時造成囊壁破裂的機會就更少了。

對于腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剝除術(shù)中減少瘤體破裂是否有更好的方法，綜述文獻，可以找到使用超聲刀進行卵巢囊腫剝除手術(shù)，但是對卵巢功能同樣有影響，而且我們的經(jīng)驗對減少囊腫破裂的價值受限，因為其刀頭有棱角，容易導致破裂［9］。我們的改進手術(shù)對減少破裂有價值，但對卵巢功能是否有影響，還需要臨床證據(jù)。最近的文獻，有使用黏膠劑進行創(chuàng)面止血，可能對卵巢功能影響更小，但是操作上還有需要解決的問題，需要進一步探索［10］。

1 Rubod C，Triboulet JP，Vinatier D.Ovarian dermoid cyst complicated by chemical peritonitis.Case report［J］.Gynecol Obstet Fertil，2007，35(7－8):651－653

2 Ghezzi F，Cromi A，Bergamini V，et al.Should adnexal mass size influence surgical approach?A series of 186 laparoscopically managed large adnexal masses［J］.BJOG，2008，115(8):1020 －1027

3 Kruschinski D，Homburg S，Langde S，Kapur A.Dermoid tumors of the ovary:evaluation of the gasless lift－ laparoscopic approach［J］.Surg Technol Int，2008，17:203 －207

4 Laberge PY，Levesque S.Short－term morbidity and long－term recurrence rate of ovarian dermoid cysts treated by laparoscopy versus laparotomy［J］.J Obstet Gynaecol Can，2006，28(9):789 －793

5 Milad MP，Olson E.Factors that increase the risk of leakage during surgical removal of benign cystic teratomas［J］.Hum Reprod，1999，14(9):2264－2267

6 Li CZ，Liu B，Wen ZQ，et al.The impact of electrocoagulation on ovarian reserve after laparoscopic excision of ovarian cysts:a prospective clinical study of 191 patients［J］.Fertil Steril，2009，92(4):1428－1435

7 Kondo W，Bourdel N，Cotte B，et al.Does prevention of intraperitoneal spillage when removing a dermoid cyst prevent granulomatous peritonitis［J］.BJOG，2010，117(8):1027 －1030

8 Wen KC，Hu WM，Twu NF，et al.Poor prognosis of intraoperative rupture of mature cystic teratoma with malignant transformation［J］.Taiwan J Obstet Gynecol，2006，45(3):253－256

9 Kavallaris A，Mytas S，Chalvatzas N，et al.Seven years'experience in laparoscopic dissection of intact ovarian dermoid cysts［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89(3):390－392

10 Ebert AD，Hollauer A，F(xiàn)uhr N，et al.Laparoscopic ovarian cystectomy without bipolar coagulation or sutures using a gelantine－thrombin matrix sealant(FloSeal):first support of a promising technique［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280(1):161 －165