脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折36例的臨床分析

太光喬

（陸良縣人民醫(yī)院 外四科，云南 陸良 655600）

脛骨中下1/3螺旋骨折是臨床上一種常見的骨折類型，有規(guī)律性的復(fù)合骨折。一般由于脛腓骨折比較嚴(yán)重，踝關(guān)節(jié)的隱匿常常被忽視，在X平片下常常不能顯示骨折線，所以漏診率比較高[1,2]。研究表明脛骨中下1/3骨折發(fā)生率遠(yuǎn)低于脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的發(fā)生率。脛骨中下1/3螺旋骨折合并后踝骨折具有規(guī)律性的損傷機(jī)制和影像學(xué)表現(xiàn)[3]。我們選擇我院2009年1月～2010年12月收治的36例脛腓骨骨折中脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的36例，分析診斷的標(biāo)準(zhǔn)和治療的過程，進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選擇我院2009年1月～2010年12月收治的36例脛腓骨骨折中脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的36例，男性30例，女性6例，年齡年齡22～73歲，平均年齡（47.3±12.5） 歲。右側(cè)肢體25例，左側(cè)肢體11例。致傷原因下樓時(shí)踏空扭傷18例，騎自行車側(cè)方摔倒12例，走路滑倒扭傷6例。

治療方法 采用常規(guī)鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘及螺釘治療。對(duì)患者采用髕韌帶內(nèi)側(cè)及正中切開，于脛骨平臺(tái)斜坡下切開0.5～1cm小口。在骨折端小切口切開復(fù)位。擴(kuò)髓為適當(dāng)直徑大小，把對(duì)應(yīng)型號(hào)的髓內(nèi)釘打入，瞄準(zhǔn)器瞄準(zhǔn)遠(yuǎn)近端螺釘。1枚皮質(zhì)螺釘在骨折端間旋轉(zhuǎn)擰入，沖洗植骨。在C型臂透視下后踝骨折的采用用復(fù)鉗鉗夾復(fù)位，再通過皮膚小切口用2枚空心螺釘由前向后固定骨塊[4]。術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，抗炎治療。每月隨訪1次。3月后根據(jù)骨折愈合情況決定隨訪期限。

X線和CT檢測(cè) 所有患者治療前后均行X線和CT檢測(cè)。治療前可以明顯見到脛骨上的骨折線，平均隨訪時(shí)間6.3個(gè)月，X線片均顯示脛骨骨折部位出現(xiàn)明顯骨痂，后踝骨折較首診均未見明顯移位。

骨折愈合的評(píng)價(jià) 功能評(píng)定采用Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折愈合，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無成角畸形，無疼痛，無感染，旋轉(zhuǎn)＜5°，短縮＜5mm。良：骨折愈合，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)大于正常75%，對(duì)抗力量稍受限，成角＜5°，旋轉(zhuǎn)5°～10°，短縮5～10mm，無感染，無并發(fā)癥。中：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)大于正常50%，跛行步態(tài)，疼痛中度，無感染、可伴并發(fā)癥。骨成角畸形 10°～20°，旋轉(zhuǎn) 10°～20°短縮 10～20mm，差：骨不連和骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)小于正常50%，跛行步態(tài)，疼痛明顯，可并發(fā)感染，可伴并發(fā)癥。骨成角畸形 ＞ 20°，旋轉(zhuǎn) ＞20°短縮 ＞20mm[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 1.X線和CT檢測(cè)結(jié)果比較 X線平片顯示脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折僅有22.2%，應(yīng)常規(guī)行多層螺旋CT掃描脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折89%。兩者比較有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 X線和CT檢測(cè)結(jié)果比較

2.治療前后優(yōu)良率的比較 所有患者行髓內(nèi)針內(nèi)固定。隨訪至脛骨骨折出現(xiàn)明顯骨痂，后踝骨折未見明顯移位。治療后優(yōu)良率94.44%明顯高于治療前優(yōu)良率8.33%，治療前后相比，兩者比較有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后優(yōu)良率的比較

討 論 脛腓骨螺旋形骨折主要是由于小腿受到暴力扭轉(zhuǎn)而引起脛骨出現(xiàn)螺旋形、長斜形骨折，通常脛骨骨折多位于中下段，骨折線比較長。X線可見骨折出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和短縮，主要是由于骨折斷端存在剪式應(yīng)力。骨折端固定不穩(wěn)定，保守治療復(fù)位容易[6]。

脛骨下1/3螺旋骨折主要由于行動(dòng)中慣性的原因使患肢持續(xù)向前并向外側(cè)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，持續(xù)旋轉(zhuǎn)外力作用于脛骨骨干，可導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端1/3薄發(fā)生螺旋骨折。而患者出現(xiàn)后踝骨折主要是由于發(fā)生骨折過程中足部不動(dòng)，而脛骨持續(xù)向前，與距骨之間出現(xiàn)剪切力而導(dǎo)致后踝出現(xiàn)骨折，已有研究表明后踝骨折的發(fā)生與脛骨骨折的位置密切關(guān)系，主要是發(fā)生在脛骨中下1/3螺旋形骨折的患者[7,8]。

研究可以看出X線平片顯示脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折僅有22.2%，應(yīng)常規(guī)行多層螺旋CT掃描脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折89%。兩者比較有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此,我們可以看出，由于后踝骨折的隱匿性，X線檢測(cè)容易出漏診，這類患者應(yīng)及時(shí)做CT檢測(cè)，增加診斷的準(zhǔn)確率。而這類骨折的患者采用行髓內(nèi)針內(nèi)固定。隨訪至脛骨骨折出現(xiàn)明顯骨痂，后踝骨折未見明顯移位。治療后優(yōu)良率明顯高于治療前優(yōu)良率，兩者比較有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組患者間接暴力損傷為螺旋骨折?；颊叱霈F(xiàn)后踝骨折應(yīng)根據(jù)骨折的情況采用髓內(nèi)針內(nèi)固定治療方式[9]。骨折內(nèi)固定術(shù)后，肢體穩(wěn)定性早期全部或大部分由髓內(nèi)釘維持。骨折的愈合和髓內(nèi)釘?shù)恼蹟嗍恰案?jìng)爭過程”。只有當(dāng)骨折處有足夠的骨痂形成時(shí)，才能夠保護(hù)內(nèi)固定，防止其折斷[10]。

綜上所述，脛骨中下1/3螺旋形骨折的同時(shí)要注意后踝骨折的可能，應(yīng)注意臨床查體并確定是否需要進(jìn)一步行CT檢查，進(jìn)一步治療。

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