SRS器械復(fù)位后兩種椎體間融合方法治療腰椎滑脫癥的療效比較

陳君生，周 靜，劉學(xué)義，朱大成，高建偉

腰椎峽部崩裂可導(dǎo)致近端椎體前移，峽部斷裂縫隙處纖維軟骨增生，繼發(fā)出現(xiàn)腰椎管狹窄，引出一系列腰部及雙下肢神經(jīng)癥狀。經(jīng)過(guò)多年的治療經(jīng)驗(yàn)及相應(yīng)器械的發(fā)展，采用SRS復(fù)位椎間融合已為一種首選治療方法，且療效確切。但對(duì)于復(fù)位后椎體間采用cage融合還是傳統(tǒng)的椎體間植骨融合，意見(jiàn)不一。前者手術(shù)成本大，短期內(nèi)支撐作用強(qiáng)大，力學(xué)優(yōu)點(diǎn)明顯。但對(duì)于治療該病最終目的來(lái)說(shuō)，是為了使滑脫椎體間有骨性融合，且具有堅(jiān)強(qiáng)的支撐作用，并在保障療效的基礎(chǔ)上降低成本，故筆者認(rèn)為后一種方法值得推薦。下面將筆者所在醫(yī)院2003-03～2005-10采用cage融合和植骨融合兩種方法治療的42例患者分別從臨床療效及影像學(xué)方面進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 有完整隨訪資料的42例腰椎峽部不連的Ⅰ～Ⅲ度滑脫分為A、B兩組。A組22例中，男10例，女12例，平均年齡41.5歲；其中Ⅰ度滑脫15例，Ⅱ度5例，Ⅲ度2例；B組20例中，男11例，女9例，平均年齡42.6歲；其中Ⅰ度16例，Ⅱ度3例，Ⅲ度1例。所有患者都有腰痛、間歇性跛行、根性痛及神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)減退；病史長(zhǎng)及滑脫重者伴雙下肢肌力減退；所有患者術(shù)前影像學(xué)包括腰椎正側(cè)位，雙斜位及動(dòng)力位X線片，腰段MRI掃描排除腰椎管內(nèi)占位等腰部其它疾患。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下行后正中切口，術(shù)中C形臂定位，兩組患者均使用SRS復(fù)位固定系統(tǒng)。術(shù)中定位明確后，先將游離椎板去除，露出滑脫前移的關(guān)節(jié)突，將椎弓根釘系統(tǒng)置入后，游離出受損的神經(jīng)根，將其行經(jīng)途中增生的肉芽瘢痕組織消除，避免復(fù)位后壓迫神經(jīng)，將SRS鎖定復(fù)位，C臂透視復(fù)位滿意后，稍加撐開(kāi)，去除椎間盤及間隙上下面椎體的軟骨板，A組采用cage植入支撐，B組采用咬下的椎板骨或取下的髂后上棘的骨質(zhì)，植入滑脫間隙內(nèi)，注意植骨前要徹底清除終板至松質(zhì)骨出血，以保障植骨融合率。術(shù)后常規(guī)臥床2～3個(gè)月后帶支具下地站立。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià) 以O(shè)DI對(duì)術(shù)前、術(shù)后腰腿痛，神經(jīng)癥狀及活動(dòng)能力進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，<20分為優(yōu)，20～40 分為良，41～60 分為可，>60 分為差[1]。

1.4 放射學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)前、術(shù)后X線片，術(shù)后3個(gè)月X線片，主要是了解術(shù)后復(fù)位情況及植骨融合情況，若椎間隙有連續(xù)性骨痂出現(xiàn)或骨橋形成者為堅(jiān)強(qiáng)融合，若植入吸收，無(wú)骨小梁存在，或植入cage塌陷，或有滑脫復(fù)發(fā)且斷釘者，為融合失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組間顯著性分析分別采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者隨訪時(shí)間為6～34個(gè)月，平均為18個(gè)月。 臨床效果：A組術(shù)后ODI評(píng)分為 （38.79±20.58）分，B 組（40.75±21.62）分，兩組間無(wú)顯著性差異（P>0.05），依據(jù)ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分優(yōu)良可差四種，見(jiàn)表1。

表1 兩種椎間融合方法術(shù)后結(jié)果

兩種方法對(duì)滑脫的即刻復(fù)位及長(zhǎng)期復(fù)位效果比較，無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同階段滑脫復(fù)位評(píng)分（±s）

表2 兩組患者不同階段滑脫復(fù)位評(píng)分（±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周內(nèi) 術(shù)后6～34個(gè)月A 組 22 31.2±11.5 12.5±5.7 22.3±8.3 B 組 20 30.7±12.1 11.5±6.1 19.7±7.9

兩種植骨融合相比較，植骨愈合有顯著性差異（P<0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者術(shù)后植骨愈合情況

兩種融合方法并發(fā)癥：A組22例患者中，有4例未融合，其中2例為斷裂，2例出現(xiàn)cage塌陷、下沉，而B(niǎo)組20例患者中，所有患者均取得骨性融合，有1例斷裂，但滑脫未復(fù)發(fā)，也獲得良好骨性融合。所有42例患者術(shù)后臨床癥狀均有明顯減輕，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷；A組中有1例老年骨質(zhì)疏松患者術(shù)后仍有腰腿痛情況，效果差，且為植骨未融合斷釘者，考慮為腰椎不穩(wěn)引發(fā)。

3 討 論

腰椎弓根峽部崩裂伴腰椎滑脫，是目前導(dǎo)致腰腿痛癥狀的主要原因之一。因病變椎體的前移，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)根受牽拉，椎管間隙狹窄，而出現(xiàn)癥狀，嚴(yán)重影響生活和工作，因其特殊的病理變化，故手術(shù)為治療該病的唯一方法，其手術(shù)目標(biāo)是恢復(fù)腰椎的解剖結(jié)構(gòu)，解除神經(jīng)壓迫，最終穩(wěn)定脊柱，解除癥狀。手術(shù)原則為椎管減壓、復(fù)位固定、植骨融合。近年來(lái)對(duì)于滑脫是否需要復(fù)位雖存有爭(zhēng)議，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，絕大部分學(xué)者認(rèn)為，只有進(jìn)行解剖復(fù)位才能解除椎管狹窄，重要的是恢復(fù)脊柱的正常序列和其基本的生理功能。同時(shí)，只有復(fù)位后行椎體間融合其相對(duì)接融面才能達(dá)到最大，融合范圍及強(qiáng)度達(dá)到最大。近年來(lái)，應(yīng)用于該病的醫(yī)療器械獲得了長(zhǎng)足進(jìn)步，尤其是改進(jìn)型的SRS滑脫復(fù)位系統(tǒng)，應(yīng)用簡(jiǎn)便，復(fù)位力度強(qiáng)大，固定牢固，使得滑脫復(fù)位變的越來(lái)越理想。但因患者具體的特殊情況，對(duì)于骨質(zhì)疏松或伴椎體破壞而影響提拉釘強(qiáng)度的患者，也不要過(guò)分理想化的強(qiáng)求復(fù)位，以免牽傷神經(jīng)或提拉釘松動(dòng)而影響其整體效果。對(duì)于減壓的程度和范圍，由于滑脫的腰椎周圍，局部增生的纖維組織及骨性組織的機(jī)械壓迫和化學(xué)作用，是導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的原因之一。一般骨性壓迫手術(shù)減壓已得到大家重視，但對(duì)于纖維增生組織的壓迫還認(rèn)識(shí)不夠，術(shù)中必須沿神經(jīng)行徑進(jìn)行徹底清除纖維瘢痕組織，使神經(jīng)根徹底解放；同時(shí)椎間盤組織已嚴(yán)重退變，也應(yīng)徹底清除減壓，為下一步椎間植骨融合打下基礎(chǔ)。

對(duì)于椎弓根崩裂進(jìn)行減壓松解、SRS復(fù)位固定的治療，是幾乎所有作者都采取的方法。但對(duì)于采用何種植骨融合方法，都有不同的觀點(diǎn)。大體上有兩種方式：一是單純的后外側(cè)即橫突間植骨融合法，二是椎體間植骨方法。生物力學(xué)研究表明，椎弓根固定系統(tǒng)與椎體間植骨融合結(jié)合使用能獲得最大的穩(wěn)定性，該結(jié)構(gòu)從負(fù)重軸心上進(jìn)行固定，有效地起到椎體間支撐作用，明顯地減少椎體前移，有效地減少椎弓根固定器械的斷裂[1]。因此椎體間植骨融合是峽部裂腰椎滑脫手術(shù)效果的關(guān)鍵。生物力學(xué)同時(shí)表明：人體重力線通過(guò)椎體前方，肌肉拉力通向后方，80%的負(fù)荷通過(guò)椎間盤，故術(shù)后椎體間能否達(dá)到骨性融合是判斷預(yù)后的關(guān)鍵。

所謂的椎間植骨融合，細(xì)分有以下兩種：一是椎間cage植入，二是單純植入大量自體骨。椎間融合器（cage）是利用界面固定原理置入椎間隙，可抗滑移，增加椎間隙及椎間孔高度，有利于神經(jīng)壓迫的改善，同時(shí)置入椎間隙后產(chǎn)生的牽開(kāi)力可使椎間前后韌帶處于張力狀態(tài)，即所謂 “撐開(kāi)－壓縮張力帶”效應(yīng)，后者可提供術(shù)后即可穩(wěn)定性[2]，但cage單獨(dú)應(yīng)用也可出現(xiàn)較高的并發(fā)癥[3]，主要是神經(jīng)及硬膜損傷，融合器位置不當(dāng)，融合器后移、下沉和融合效果差等問(wèn)題。同時(shí)由于后柱結(jié)構(gòu)切除（尤其是后關(guān)節(jié)突的切除），都可使融合器－骨界面松動(dòng)，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為2.5%[3]，此外由于其與骨質(zhì)的彈性橫置相差可大，會(huì)造成終板切割、下陷，喪失椎間隙高度，使復(fù)位椎體不能有效融合，達(dá)不到長(zhǎng)期療效的維持，本文A組患者中就多次發(fā)生此現(xiàn)象。

為減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，筆者選擇B組即椎體間植骨融合方法。在復(fù)位后，徹底清除椎間軟骨板及椎間盤，并將椎體面皮質(zhì)骨刮到滲血，將減壓去除的骨質(zhì)或取自髂骨的骨質(zhì)，緊密植入椎間，然后將SRS放松后縱向擠壓，防止植入骨松動(dòng)，使病變椎體間有充足骨填塞。既保持了椎體間即刻支撐作用，同時(shí)增加了椎體骨接觸面，其彈性橫置一致，增加了植骨融合率，比cage植入有更大的植骨量。本文B組20例患者采用該方法，全部獲得了骨性融合，鞏固了長(zhǎng)期療效，降低了SRS釘?shù)呢?fù)荷，未有斷釘?shù)默F(xiàn)象出現(xiàn)，更好地維持了椎間隙及椎間孔的高度，極大地降低了并發(fā)癥的出現(xiàn)。

經(jīng)過(guò)A、B兩種融合方法治療的長(zhǎng)期隨訪，通過(guò)術(shù)后短期、長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)和X線檢查變化，可以看出，B種方法可有效降低A種方法的長(zhǎng)期并發(fā)癥，盡管通過(guò)檢驗(yàn)，其療效無(wú)明顯差異，但可以從理論上推測(cè)，椎骨融合差及cage下陷引發(fā)的椎間隙及椎間孔變窄，必然會(huì)帶來(lái)遲發(fā)癥狀，增加二次手術(shù)可能性。出現(xiàn)這種結(jié)果，可能是與筆者病例選擇少和隨訪時(shí)間短有一定關(guān)系。因此，從長(zhǎng)期療效著眼，采用SRS復(fù)位內(nèi)固定加椎體間植骨融合將優(yōu)于椎體間cage融合方法。

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