360例慢性腎臟病礦物質(zhì)-骨代謝異常發(fā)病率及治療狀況調(diào)查

吳 軍 王 藝 楊 莉 朱學雷 謝明媚 吳小冬 王天義

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)患者常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為高甲狀旁腺激素血癥和鈣磷代謝紊亂，引起礦物質(zhì)-骨代謝異常。通過調(diào)查CKD 3～5期患者的鈣磷代謝情況及甲狀旁腺激素(PTH)的水平，監(jiān)測矯正的血清總鈣、血磷和PTH水平，分析該類患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥發(fā)生及治療情況。

1.材料與方法

1.1 病例的選擇 選擇2007年2008年11月至2009年11月在我院腎病科就診的CKD患者360例，男性195例，女性165例;年齡16歲～81歲，平均年齡48.56±15.32歲。病因分布如下:慢性腎炎(CGN)190例，糖尿病腎病(DN)60例，不明原因慢性腎衰30例，良性腎小動脈硬化癥20例，其他60例(慢性間質(zhì)性腎炎10例，痛風腎病13例，多囊腎11例，狼瘡腎11例，梗阻性腎病15例)。排除腫瘤、原發(fā)性甲旁亢、心力衰竭、嚴重營養(yǎng)不良、肝功能損害者。

1.2 診斷標準 CKD定義:①腎損害，持續(xù)時間≥3個月以上;②雖然沒有腎損害證據(jù)，但腎小球濾過率(GFR)＜60ml/(min·1.73m2)，持續(xù)時間≥3個月。GFR用人體體表面積(BSA)校正。

CKD分期參照 K/DOQI:3期:GFR 30～59ml/(min·1.73m);4期:GFR15～29ml/(min·1.73m);5期:GFR＜15ml/(min·1.73m)。本組3期CKD 56例;4期CKD 78例;5期CKD 134期。

1.3 方法

1.3.1 血清PTH測定應用放射免疫法，血清鈣、磷、白蛋白等均采用全自動生化分析儀測定。

1.3.2 方程法計算GFR、BSA和矯正鈣 ①簡化MDRD公式:GFR=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×0.742(女性)。②Dubois公式:BSA=71.84×W-0.425×H-0.725，其中 W 為體重(kg)，H為身高(cm)。計算所得的GFR用體表面積標準(eGFR)，eGFR=GFR ×1.73/BSA，單位為 ml/(min·1.73m2)。③血鈣以矯正鈣為標準，用同期檢查所得血清白蛋白進行矯正矯正鈣=血清總鈣+0.8×［4-血清白蛋白濃度(g/dl)］，單位 mg/dl。

1.3.3 根據(jù)CKD的不同分期，血iPTH及鈣、磷水平維持的目標值參照K/DOQI指南的建議［1］

2.結(jié)果

表1 CKD 3～5期患者iPTH、鈣磷異常值所占比例

表2 CKD患者iPTH水平與鈣磷等指標的相關性分析

HP+HD組治療后iPTH明顯下降(P＜0.05)，一次治療平均清除率為38.73%，而HD組則PTH無明顯變化(P＞0.05)，一次治療平均清除率為7.23%，見表3。

表3 CKD 3～5期患者的治療情況

表4 CKD 5期患者不同血液凈化方式治療前后iPTH清除率比較(±s)

表4 CKD 5期患者不同血液凈化方式治療前后iPTH清除率比較(±s)

注:與治療前比較，★P＜0.05;與HD組比較，▲P＜0.05。

d±Sd HD組 16 785.78±249.53 753.29±254.65 31.23±17.54 HP+HD組 16 788.86±271.96 389.13±147.56★ 378.73±156.96組別 例數(shù) 治療前(pg/ml) 治療后(pg/ml)▲

3.討論

慢性腎臟病患者普遍存在礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，而血甲狀旁腺激素水平升高可以對幾乎各個器官的功能產(chǎn)生明顯的不良影響［2］。第3～5期CKD患者發(fā)生iPTH代謝變化，腎臟清除甲狀旁腺激素能力下降，因此發(fā)生血iPTH增高。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進不僅可導致骨骼的嚴重損害，還可以引起貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。臨床資料顯示PTH高的患者總死亡率及心血管疾病死亡率明顯升高［3～5］。此外，繼發(fā)性甲旁亢可以引起慢性腎衰患者對促紅細胞生成素出現(xiàn)低反應性，甲狀旁腺激素減少能使血漿促紅細胞生成素水平增加，因而顯著改善繼發(fā)性甲旁亢患者的腎性貧血，同時部分地改善患者的營養(yǎng)狀況［6］。

通過對CKD 3～5期透析及非透析患者的治療可以看出，除部分患者因各種原因未接受治療外，臨床醫(yī)生存在用藥不規(guī)范，不能及時糾正鈣磷代謝紊亂;在部分CKD 5期患者中過度應用骨化三醇或含鈣的磷吸附劑，導致高鈣血癥或低轉(zhuǎn)運骨病。對部分維持性血透患者應用低鈣透析液(含Ca 1.25mmol/L)可有效防止轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生?；颊哐汗嗔鞔?lián)血液透析能有效清除血清甲狀旁腺激素。此外，提高醫(yī)生對CKD患者礦物質(zhì)-骨代謝異常重視程度及適當?shù)乃幬镏委熑玮}劑、骨化三醇也十分重要。

1 Mei CL.Pathogenesis and present management situation of chronic renal failure patients complicated with secondary hyperparathyroidism［J］.China Medical News，2000，015(004):3，15(in Chinese).

2 美國NKF-K/DOQI工作組.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南Ⅱ［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:306-307.

3 Block GA，Klassen PS，Lazarus JM，et al.Mineral metabolism，mortality，and mobidity in maintenance hemodialysis［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15:2208-2218.

4 Block GA，Port FK.Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients:recommendations for a change in management［J］.Am J Kidney Dis，2000，35(1):1226-1237.

5 Maria Paz Marco，Lourdes Sraver，Angels Betriu，etal.Higher impact of mineral metabolism on cardiovascular mortality in a European hemodialysis population［J］.Kidney Int，2003，63(Suppl85):S111-114.

6 高原，王莉華，馬慧鵬，等.血液透析血液灌流對繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的影響［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(10):758-760.