醫(yī)院知情同意權(quán)行使主體的倫理現(xiàn)狀調(diào)查

嚴(yán)建軍，沈亮紅，曾藝鵬

(1 上海市浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院南匯分院，上海 201399;2 上海市浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院南匯分院黨政辦，上海 201399;3 上海市浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院南匯分院內(nèi)分泌科，上海 201399)

關(guān)于知情同意權(quán)和醫(yī)療同意權(quán)的定義，至今沒有統(tǒng)一的意見。病患知情同意權(quán)的權(quán)利主體和義務(wù)主體在法律適用上存在沖突?，F(xiàn)行立法賦予病患本人知情同意權(quán)利的同時，也賦予了病患親屬或關(guān)系人的知情同意權(quán)利。［1］這無意中削弱了患者的知情同意權(quán)，在很多情況下，患者往往處于尷尬的境地。同時，由于醫(yī)院保護(hù)性醫(yī)療的舉措，針對醫(yī)療行為，院方根據(jù)相關(guān)文件要求設(shè)計了多種知情同意書。然而，這些知情同意書并不能完全達(dá)到尊重患者知情同意權(quán)的目的。由于我國以家庭為單位的傳統(tǒng)文化和重整體輕個體的特點，臨床實踐中，面對許多的知情同意書文本，不管是手術(shù)前談話簽字還是其他特殊檢查簽字，都是由患者家屬來完成。很多情況下，為了讓患者心理上不受知情同意告知過程的干擾，無論是臨床醫(yī)護(hù)工作者，還是患方家屬，都常常會互相默認(rèn)，使患者本人“被”知情同意，而患者本人多數(shù)情況下也認(rèn)同這種知情同意。但事實上，以患者家屬為主體的知情同意，又常常成為醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的焦點。一方面，很多患者家屬認(rèn)為只有他們知曉了才是真正的知曉，但是在以“一切為了患者”的要求下，家屬甚至于可以取代患者成為知情同意的主體;而另一方面，這種道德上的規(guī)矩并不一定能代表法律上的認(rèn)同，本身是知情同意權(quán)主體的患者，其知情同意權(quán)“被”醫(yī)生與家屬雙方有意無意中行使。知情同意涉及的不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，更多的是在中國傳統(tǒng)文化背景下的倫理學(xué)需要研究的問題。

通過對醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，住院患者及其家屬進(jìn)行問卷調(diào)查和現(xiàn)場訪談，分析當(dāng)前醫(yī)院各種知情同意書的簽名、代簽名或“被”簽名情況及患者實際知情同意情況，了解以患者為基礎(chǔ)的不同角色對患者知情同意權(quán)的行使主體認(rèn)識。

1 研究對象與方法

1.1 對象

調(diào)查我院住院部內(nèi)科、外科、婦科、兒科126名醫(yī)生，其中男性68人，女性58人，年齡為28～60歲，大專3人，本科76人，碩士以上47人，高級職稱者32人。2011年5～7月間在我院各科室住院的患者150人，其中男性102人，女性48人，年齡在18～70歲，文化程度初中及以下48人，高中84人，大專及以上18人;患者均具有自主行為能力，排除惡性腫瘤、病危等不適宜告知情況。家屬148名，其中男性58人，女性90人，年齡在26～66歲;文化程度初中及以下26人，高中92人，大專及以上30人;屬患者直系親屬127人(夫妻46人，父母30人，子女51人)，旁系親屬21人(兄弟姐妹12人，其他9人)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查與訪談問卷設(shè)計。

采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括兩部分:第一部分為一般資料調(diào)查，包括性別、年齡、文化程度及與患者的關(guān)系等。第二部分對知情同意權(quán)行使主體認(rèn)知調(diào)查。

1.2.2 資料收集。

無記名問卷調(diào)查法。先由調(diào)查員對每個病區(qū)的護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)，再由護(hù)士長統(tǒng)一發(fā)放問卷，統(tǒng)一解釋。醫(yī)生問卷當(dāng)場填寫，當(dāng)場收卷，檢查調(diào)查表的完整性，發(fā)現(xiàn)遺漏，當(dāng)場補(bǔ)全。患者和家屬采用問卷訪談形式，護(hù)士長逐條解釋，由患方作出評定，并在相應(yīng)條目上作出解釋和探尋原因。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法。

用spss11.0軟件進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計，采用一般性描述，卡方檢驗，構(gòu)成比統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 知情同意權(quán)的法律認(rèn)知結(jié)果

表1 不同對象對知情同意主體認(rèn)識情況百分比

表1結(jié)果提示，醫(yī)生、患者、家屬三組間兩兩比較，經(jīng)卡方檢驗，在是否同意患者本人為知情同意主體認(rèn)識上均存在顯著性差異(*P＜0.01)。

2.2 知情同意權(quán)的倫理原則認(rèn)知結(jié)果

表2 不同對象對知情同意權(quán)的倫理原則認(rèn)知結(jié)果百分比

表2結(jié)果提示，醫(yī)生、患者、家屬三組間兩兩比較，經(jīng)卡方檢驗，在是否體現(xiàn)尊重原則均存在顯著性差異(*P＜0.01);在是否體現(xiàn)有利原則上，患者與醫(yī)生、家屬認(rèn)識上存在差異(*P＜0.01);在是否能體現(xiàn)患者自主選擇權(quán)上，醫(yī)生、患者、家屬間均無差異(P ＞0.05)。

2.3 知情同意權(quán)的倫理權(quán)變認(rèn)知結(jié)果

表3 患方知情同意權(quán)的倫理權(quán)變認(rèn)知結(jié)果百分比

表3結(jié)果提示，經(jīng)卡方檢驗，患者和家屬對整體倫理權(quán)變認(rèn)知上無顯著性差異;患者和家屬對患者決定或家屬決定權(quán)變上存在顯著性差異(*P＜0.01)。

2.4 其他訪談?wù)J識

在患者訪談中發(fā)現(xiàn)，有44%的患者不知道什么是“知情同意權(quán)”，有26%的患者從未簽過字，而在詢問簽字的意義時，更多人回答是醫(yī)院的規(guī)定，沒有人回答是法律規(guī)定，是保護(hù)自己的權(quán)利的表現(xiàn)。

在家屬訪談中發(fā)現(xiàn)，有85.5%的家屬曾簽過字，有52～55%的人雖然認(rèn)為代簽字有損患者權(quán)利，但還是對患者的康復(fù)有好處，在問及簽字的意義時更多人回答是醫(yī)院的規(guī)定。

3 討論

3.1 知情同意權(quán)的行使

表1結(jié)果提示，規(guī)定的患者知情同意權(quán)行使主體與現(xiàn)實調(diào)查結(jié)果有很大差異。無論是醫(yī)生、家屬還是患者本人，都不能明確認(rèn)識患者本人就是知情同意權(quán)的主體，在是否同意患者本人為知情同意主體上均存在顯著性差異(P＜0.01)。這就使臨床醫(yī)務(wù)人員在實踐知情同意原則過程中面臨很多困惑。醫(yī)生作為專業(yè)人員，雖然知道相關(guān)法律規(guī)定要求知情同意權(quán)行使主體是患者，但在具體操作過程中，常因碰上患者和家屬的不理解而更愿意找家屬代簽名來作為患者對知情同意權(quán)的認(rèn)可，而患者本人也認(rèn)可家屬的“知情同意權(quán)”代簽名行為。這種法律規(guī)定與倫理認(rèn)識的現(xiàn)狀為醫(yī)療糾紛埋下了伏筆。

3.2 知情同意權(quán)的倫理原則認(rèn)知

中國傳統(tǒng)文化和知情同意權(quán)現(xiàn)行立法之間存在很大差異?，F(xiàn)有的法律、法規(guī)在執(zhí)行的過程中受到了我國文化和社會心理的影響，導(dǎo)致了人們對于知情同意權(quán)主體的認(rèn)識出現(xiàn)偏差。［2］傳統(tǒng)文化的影響在醫(yī)療同意權(quán)的主體確認(rèn)上給人造成了一種醫(yī)療同意權(quán)屬于患者家屬的錯覺，這實際上是對患者自主決定權(quán)的侵犯。在現(xiàn)實中，此類事件時常發(fā)生。［3］而問題在于，患者本身并不在乎這些權(quán)利。表2結(jié)果顯示，在是否體現(xiàn)尊重原則方面，醫(yī)生、患者、家屬三方均認(rèn)為以患者簽名確認(rèn)為主體的知情同意權(quán)，能體現(xiàn)尊重患者的原則。而在是否體現(xiàn)有利原則方面，僅患者認(rèn)為患者本人的知情同意對自己有利，這一點與醫(yī)生、家屬共同認(rèn)識有差異;進(jìn)而提示，從患者角度而言，醫(yī)生與家屬協(xié)商的代簽名來保護(hù)患者的行為，是對患者本人有利原則的損害。在是否體現(xiàn)自主選擇權(quán)上，醫(yī)生、患者、家屬三方認(rèn)識上無差異。這一點也提示:在日常常規(guī)醫(yī)療過程中，醫(yī)生、患者、家屬三方對誰是知情同意權(quán)的主體認(rèn)識無所謂，這也進(jìn)一步證實倫理現(xiàn)狀與嚴(yán)格的法律規(guī)定存在的認(rèn)識上的分歧。

3.3 知情同意權(quán)的行使主體權(quán)

誰是知情同意權(quán)的主體?作為掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)人員，從疾病治療和康復(fù)角度，應(yīng)該有權(quán)替患者選擇治療權(quán)，但調(diào)查結(jié)果提示，當(dāng)前社會大環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員受到患者和家屬的“信任危機(jī)”。表3結(jié)果顯示:患者更傾向于患者或與家屬共同決定知情同意權(quán)，家屬更傾向于家屬或與患者共同決定知情同意權(quán);只有11.3%的患者和9.46%的家屬在行使知情同意權(quán)時認(rèn)為可以由醫(yī)生決定，可見醫(yī)生并沒有成為患者和家屬心目中可以將性命相托的對象。醫(yī)生這一應(yīng)該受人尊敬、救死扶傷的高尚職業(yè)受到了患者信任度挑戰(zhàn)。

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，即使患者與其家屬也存在知情同意主體權(quán)變認(rèn)識的沖突。表3調(diào)查結(jié)果還提示，患者更傾向于知情同意權(quán)由患者決定，而家屬更傾向于由家屬決定，兩者在由患者決定或家屬決定權(quán)變認(rèn)知有顯著差異(P＜0.01)。這種差距給醫(yī)生選擇知情同意告知過程中增加了許多困難。一旦家屬理所當(dāng)然為患者作出決定，患者可以認(rèn)為醫(yī)生沒有按照法律所規(guī)定的患者本人是告知主體來執(zhí)行知情同意，屬于侵犯了他的權(quán)利;而當(dāng)依規(guī)定告知患者本人產(chǎn)生一些后果時，家屬則投訴醫(yī)務(wù)人員沒有認(rèn)真履行醫(yī)生職責(zé)，遵守醫(yī)生職業(yè)道德，保護(hù)患者健康。這種案例時常發(fā)生，而這兩種情況卻又沒有一個明確的界線。醫(yī)生作為知情同意權(quán)行使主體執(zhí)行者，該怎么做才能在傳統(tǒng)文化背景下既符合倫理又符合法律又避免糾紛產(chǎn)生，處于兩難境地。醫(yī)務(wù)人員在實踐過程中常需考慮周圍環(huán)境，增加了許多醫(yī)務(wù)人員的非醫(yī)療性工作，即使如此，醫(yī)生都隨時可能面臨糾紛和投訴危機(jī)。

4 結(jié)論

近年來，在憲法研究中，將自己的決定權(quán)作為一項基本人權(quán)來認(rèn)識的見解逐漸取得支配地位。［4］我國傳統(tǒng)的“以醫(yī)療為中心”醫(yī)學(xué)模式正向“以患者為中心”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，［5］保障患者的知情同意權(quán)利也是這一醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變中的一項重要變革。中國傳統(tǒng)文化背景下，知情同意權(quán)行使主體的法律規(guī)定與倫理認(rèn)知存在巨大差異，這種差異往往會導(dǎo)致醫(yī)生與患者(或其家屬)之間在決定知情同意權(quán)主體的交流上存在困難，容易進(jìn)一步引發(fā)在法律與倫理上的沖突，為醫(yī)院醫(yī)療糾紛留下隱患。醫(yī)務(wù)人員履行知情同意的告知義務(wù)，應(yīng)在有關(guān)法規(guī)指導(dǎo)下，根據(jù)患者不同的家庭背景，患者與家屬對知情同意權(quán)行使主體不同的認(rèn)知程度，掌握好告知權(quán)變和限度，以適用當(dāng)前倫理認(rèn)知現(xiàn)狀，減少醫(yī)患糾紛，在“有利、尊重、自主”的倫理原則指導(dǎo)下更好地保護(hù)患者、體現(xiàn)患者的知情同意權(quán)。

對于如何解決有關(guān)知情同意權(quán)法律與倫理認(rèn)知的困惑的問題，本次調(diào)查提示，有必要在醫(yī)院開展以知情同意主體為目標(biāo)的倫理查房，對醫(yī)生、患者、家屬等進(jìn)行知情同意主體宣教，使法律規(guī)定和醫(yī)生、患者、家屬三方倫理認(rèn)識達(dá)到一致，促進(jìn)患者權(quán)利實現(xiàn)減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。同時，知情同意權(quán)作為公民的基本權(quán)利之一，還必須在社會上開展廣泛的宣傳，并呼吁在全社會開展倫理科普教育，將倫理教育重心前移，為將來在“有利、尊重、自主”的倫理原則指導(dǎo)下，將知情同意權(quán)真正還給患者創(chuàng)造一切可能的條件。

［1］殷冀鋒.我國病患知情同意權(quán)利的立法審視［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(5):139 －140.

［2］劉頒，孫鵬飛.論我國實現(xiàn)患者知情同意權(quán)存在的問題及解決措施［J］.齊齊哈爾大學(xué)學(xué)報:哲學(xué)社會科學(xué)版，2005，(2):43 －45.

［3］陳耀明，韋勤.醫(yī)療同意權(quán)主體合理性探究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(4):46 －47.

［4］松井茂記.論自己決定權(quán)［J］.莫紀(jì)宏，譯.外國法評譯，1996，(3):13 －24.

［5］聶精保.知情同意在中國不適用嗎——“文化差異論”的認(rèn)知錯誤［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23(6):14－17.