心臟外科手術(shù)患者用血狀況調(diào)查分析

吳 勁，葉漢深，張銳東，張海鵬，張志發(fā)

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院輸血科，廣東 廣州 510080）

輸血是外科手術(shù)治療中的一項(xiàng)重要措施，在心臟外科手術(shù)中更為常見。由于心臟外科手術(shù)難度大、費(fèi)時長、出血多、用血也多，其用血量在總用血量中占據(jù)很大的比例。但是輸血并不是絕對安全的，嚴(yán)重的輸血副作用甚至可致命。輸血還可導(dǎo)致血液傳播性疾病發(fā)生，近年因輸血引起的醫(yī)療糾紛越來越多。因此提倡合理用血、科學(xué)用血、少用血就顯得尤其重要[1]?，F(xiàn)將本院2001-2009年心臟外科手術(shù)輸血治療的患者用血情況進(jìn)行回顧調(diào)查分析，為臨床科學(xué)合理用血提供有效數(shù)據(jù)，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2001年1月至2009年12月心臟外科手術(shù)并輸血治療患者22 046例臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、濃縮紅細(xì)胞統(tǒng)稱為紅細(xì)胞，新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿統(tǒng)稱為血漿。各血液制品均以國際標(biāo)準(zhǔn)單位(U)為計(jì)算單位，血漿100 ml為1 U。輸血例數(shù)是指同一位患者在術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)不論輸用何種血液成分及次數(shù)都算為一例；輸入例數(shù)是指同一患者在術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)，輸用同一血液成分，不論次數(shù)只算為一例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和作圖。

2 結(jié) 果

2.1 用血回顧 2001年1月至2009年12月我院心臟外科手術(shù)并輸血治療患者共計(jì)22 046例，年齡范圍1～89歲，其中男性患者12 088人，女性患者9 958人。各血液制品具體用血情況見表1。近9年我院心臟外科手術(shù)患者逐年增加，同時輸血例數(shù)和輸入例數(shù)亦相應(yīng)增加(圖1)。

2.2 各血液制品用量變化 2001年1月至2009年12月，紅細(xì)胞、血漿、血小板和冷沉淀用量均呈現(xiàn)增長趨勢，增長倍數(shù)分別為 9.16、17.59、38.29、34.15，見圖2、圖3、圖4。

2.3 各血液制品輸入率變化 血漿輸血率從2005年后超過紅細(xì)胞輸入率；且在波動中逐漸上升，血小板和冷沉淀的輸入率也從2005年開始逐步增加，冷沉淀的增加更為明顯(圖5)。

2.4 各血液制品人均用血量變化 近9年來，雖然大型高難度手術(shù)逐年增多，但各血液制品的人均用血量無明顯變化，基本維持在同一水平(圖6)。

表1 2001-2009心臟外科手術(shù)患者用血情況調(diào)查

圖1 2001－2009年心臟外科手術(shù)例數(shù)與輸血例數(shù)；

圖2 2001－2009年心臟外科手術(shù)患者紅細(xì)胞和血漿用量；

圖3 2001－2009年心臟外科手術(shù)患者血小板用量；

圖4 2001－2009年心臟外科手術(shù)患者冷沉淀用量；

圖5 2001－2009年心臟外科手術(shù)患者各血液制品輸入率變化情況；

圖6 2001－2009年心臟外科手術(shù)患者各血液制品人均用量。

3 討論

對本院2001-2009年心臟外科手術(shù)用血情況進(jìn)行回顧統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：

2001-2009 年我院心臟外科手術(shù)呈現(xiàn)逐年增加趨勢，2009年是2001年的5.7倍之多，紅細(xì)胞輸入例數(shù)隨之增加，輸入率沒有明顯變化，其結(jié)果可能是與手術(shù)技術(shù)的提高及改進(jìn)相關(guān)，同時也與本院血液保護(hù)措施的實(shí)施和醫(yī)務(wù)工作、合理輸血認(rèn)識程度提高密切相關(guān)，如我院開展“術(shù)中紅細(xì)胞壓積指導(dǎo)RBCs輸注指征”[2-4]、術(shù)中血液稀釋[5]、自體血液回收技術(shù)、止血藥物的合理使用[5]、醫(yī)務(wù)工作者對合理用血科學(xué)用血認(rèn)識的提高等。其他成分血輸入量、輸入率都隨手術(shù)例數(shù)增加而明顯增加，其中血小板輸入量2009年是2001年的38.29倍，冷沉淀輸入量2009年是2001年的34.15倍，血漿輸入率從2005年后超過紅細(xì)胞輸入率；且在波動中逐漸上升，血小板和冷沉淀的輸入率也從2005年開始逐步增加，冷沉淀的增加更為明顯，根據(jù)分析我們發(fā)現(xiàn)這與我院心臟外科手術(shù)的技術(shù)開展有關(guān)，我院心血管研究中心是全國最大的心血管研究中心之一，承擔(dān)了較多的、復(fù)雜的重癥心臟外科手術(shù)，尤其是近年大血管手術(shù)(如主動脈瘤、主動脈夾層、馬凡氏等大血管及心臟移植手術(shù)等)明顯增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)2009年大型心血管手術(shù)是2001年的14倍多，這些大型的高難度手術(shù)延長了手術(shù)時間，可導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后滲血機(jī)會增加，導(dǎo)致血漿、血小板、冷沉淀的用量明顯增加。尤其是2009年的大血管手術(shù)的急劇增加，造成2009血小板、冷沉淀的用量直線上升。這顯示了我院心臟外科成分輸血技術(shù)的更新與提高，同時血漿、血小板、冷沉淀用量急劇增加，需求量如此之大提示了臨床輸血濫用現(xiàn)象的存在，如不合理的預(yù)防性血小板輸注；血漿當(dāng)白蛋白使用補(bǔ)充營養(yǎng)成分、補(bǔ)充血容量等。我院針對血液用量偏大問題，2010年開始采取了系列有效措施：(1)輸血科執(zhí)行嚴(yán)格的輸血指征檢查制度，如患者是否為各種原因引起的多種凝血因子或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)，外科凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血，患者急性大出血輸入大量庫存紅細(xì)胞懸液后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)，病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙等指征；(2)實(shí)施更嚴(yán)格的審批制度，如血漿用量超過2 000 ml需要輸血科審核，醫(yī)教處批準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血標(biāo)準(zhǔn)，可輸可不輸者堅(jiān)決不輸血，盡量手術(shù)中采用血液稀釋、自體血液回收技術(shù)，提倡自身輸血，杜絕血漿的不合理輸注；(3)加大宣傳和培訓(xùn)力度。

心血管手術(shù)的特殊性造成其體外循環(huán)過程中血液稀釋、血小板及凝血因子破壞及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，使心臟手術(shù)后易發(fā)生滲血出血，因此，心臟外科用血在總用血量中占有相當(dāng)大的比例(據(jù)我院統(tǒng)計(jì)，占總用血量的45%)。輸血是把雙刃劍，既能挽救生命也可致命。輸血治療不僅會引起輸血的不良反應(yīng)，也可以導(dǎo)致血液傳染性疾病的發(fā)生，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。如何科學(xué)合理用血，最大限度地減少心臟手術(shù)輸血，已成為心外科領(lǐng)域的重要課題。目前我國對于紅細(xì)胞輸血逐漸規(guī)范化，但對于臨床可能存在血漿濫用問題還未受到足夠的重視。規(guī)范血漿的使用，提供快速有效的檢測方法，以便臨床合理應(yīng)用血漿，將是我們進(jìn)一步開展血液保護(hù)工作的又一個重點(diǎn)。目前心臟外科手術(shù)方面進(jìn)展日新月異，特別是新型介入材料和技術(shù)都使傳統(tǒng)上認(rèn)為必須要采取的心臟手術(shù)實(shí)現(xiàn)了不經(jīng)手術(shù)治愈心臟疾病，這些技術(shù)的開展已經(jīng)得到了世界的認(rèn)可與普及[6]。開展非手術(shù)治療措施能使用血量減少，降低目前用血量緊張程度，降低醫(yī)療風(fēng)險，并且減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是值得期待和挖掘的課題。及時更新輸血觀念和知識、提高輸血風(fēng)險意識和嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血相關(guān)規(guī)范是確保輸血質(zhì)量、提高輸血療效的重要措施[7]。筆者認(rèn)為，為進(jìn)一步確保臨床輸血安全有效，特別是大型外科手術(shù)的合理用血，亟待加強(qiáng)相關(guān)臨床醫(yī)務(wù)工作者的安全輸血知識培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變陳舊的輸血觀念，建立安全輸血的評估機(jī)制。

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