關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)前脫位30例臨床分析

邢 勢，張 壽，王和杰

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208）

肩關(guān)節(jié)脫位為臨床常見損傷，約占全身關(guān)節(jié)脫位總數(shù)的50%，且又以肩關(guān)節(jié)前脫位在臨床中最常見。治療方法主要為懸吊固定、手法復(fù)位及后期功能康復(fù)鍛煉，但由于大多為保守治療，導(dǎo)致再脫位的發(fā)生率很高[1]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，其治療創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位具有創(chuàng)口小、診斷清、固定及修復(fù)及時等優(yōu)點(diǎn)[2]。為進(jìn)一步提高療效，本研究回顧性對比分析我院2009年2月至2010年2月收治的60例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年2月至2010年2月收治的60例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組30例，男24例，女6例，年齡32～75歲，平均57歲，全麻下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，采用縫合錨修復(fù)肩袖撕裂或Bankart損傷。對照組30例，男23例，女7例，年齡30～78歲，平均59歲，保守治療手法閉合復(fù)位后將患肩固定于稍外旋位3周。兩組患者均以畸形、活動受限及肩部疼痛為主要臨床癥狀，且均經(jīng)正位、穿胸位X片明確診斷。兩組患者在性別、年齡、病程、檢驗(yàn)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有較高的可比性。

1.2 方法

1.2.1 復(fù)位方法 對照組所有患者均首選閉合手法復(fù)位：即采用傳統(tǒng)的手牽足蹬法，患者取仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)，用雙手稍用力握住患側(cè)腕部，將一足背置于患者腋窩處。牽拉肩行旋外展位并向下牽引患肢，注意應(yīng)緩慢有力，然后利用足背的杠桿作用迅速內(nèi)收內(nèi)旋將肱骨頭與關(guān)節(jié)盂內(nèi)接合。對兩次或兩次以上閉合復(fù)位失敗者，先予臂叢麻醉后再行復(fù)位。復(fù)位后利用墊枕將患肢固定于15°～25°外旋位約3周[3]。實(shí)驗(yàn)組所有患者均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，復(fù)位后患肩存在持續(xù)性疼痛或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求較高的患者，建議先行肩關(guān)節(jié)鏡檢后考慮手術(shù)治療。術(shù)前全麻下，控制并穩(wěn)定患者各項(xiàng)體征，注意標(biāo)記手術(shù)入口及肩關(guān)節(jié)處骨性標(biāo)志，并按順序?qū)珀P(guān)節(jié)進(jìn)行全面檢查。實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)鏡下檢查共發(fā)現(xiàn)。Bankart損傷23例，肩袖撕裂7例，待確認(rèn)病變部位后，可采用縫合錨修補(bǔ)等進(jìn)行手術(shù)處理[4]，而術(shù)后只需用三角巾懸吊制動3周。兩組患者術(shù)后均應(yīng)實(shí)施早期康復(fù)鍛煉，一般在術(shù)后1周即可開始肩關(guān)節(jié)伸展活動練習(xí)，逐漸由被動向主動功能鍛煉。

1.2.2 評分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪1個月～1年，手術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評估采用美國加州洛杉磯大學(xué)UCLA評分標(biāo)準(zhǔn)和美國肩肘外科(ASAES)醫(yī)師評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，并對療效結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)采用本院指定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①無效：療程結(jié)束時肩關(guān)節(jié)癥狀基本無改變，患者關(guān)節(jié)伸展活動受限或惡化；②有效：療程結(jié)束時肩關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)，患者關(guān)節(jié)伸展活動基本恢復(fù)正常或輕微受限；③顯效：療程結(jié)束時肩關(guān)節(jié)癥狀消失，患者關(guān)節(jié)伸展活動恢復(fù)到正常，其余各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)亦恢復(fù)至正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P≤0.05。對計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率或比表示，比較均采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組總有效率為93.3%（包括顯效和有效），優(yōu)于對照組的73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者治療后療效比較（例）

治療前后比較，兩組評分體系均增高明顯(P＜0.05)；治療后組間比較，實(shí)驗(yàn)組兩評分體系均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體見表2。

表2 兩組患者治療后肝功指標(biāo)變化（±s，分）

表2 兩組患者治療后肝功指標(biāo)變化（±s，分）

注：治療前后比較，兩組評分體系均增高明顯，*P＜0.05；治療后組間比較，實(shí)驗(yàn)組兩評分體系均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，，#P＜0.05。

指標(biāo)UCLA評分ASAES評分實(shí)驗(yàn)組治療前24.19±4.22 15.89±2.98治療后32.58±4.67*#22.29±3.59*#對照組治療前24.11±4.37 15.73±2.65治療后29.45±4.11*18.75±3.73*

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位為臨床最常見的脫位類型，而據(jù)Murphy等[6]報(bào)道，復(fù)發(fā)性前脫位最重要的原因和病理基礎(chǔ)便是Bankart損傷，而Bankart損傷以受傷作用力的方向和大小來看，多數(shù)是肩盂損傷。肩關(guān)節(jié)Bankart損傷即盂唇復(fù)合體和前下盂肱韌帶從肩盂前方附著處撕裂，一道明顯的空隙出現(xiàn)在肩胛盂與盂唇之間，并伴前肩胛骨頸部骨膜破裂。由于患者自身的特殊性和肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)雜性，骨折移位情況有可能不能被單方向肩關(guān)節(jié)X線片準(zhǔn)確地呈現(xiàn)[7]。故建議行多角度投照及MRI檢查，并進(jìn)行全面系統(tǒng)的影像學(xué)檢查以確定是否有其他合并損傷和骨折移位程度。據(jù)Musil等[8]報(bào)道，肩關(guān)節(jié)鏡在急性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中已開始廣泛應(yīng)用，并成為確診病變及處理合并肩袖及盂唇損傷者的有效手段。因此，急性肩關(guān)節(jié)脫位早期采用關(guān)節(jié)鏡檢合并肩袖及盂唇修復(fù)手術(shù)，術(shù)后效果明顯優(yōu)于保守治療。本研究中，實(shí)驗(yàn)組的總有效率為93.3%（包括顯效和有效）均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前后比較,兩組評分體系均增高明顯(P＜0.05)；治療后組間比較，實(shí)驗(yàn)組兩評分體系均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，與Nakama等[9]相關(guān)報(bào)道相符。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下治療Ban kart損傷也日趨成熟。生物可吸收釘固定法由于具有有效、簡便、安全、快捷等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用。但本研究中，實(shí)驗(yàn)組仍有2例患者治療的效果不明顯，手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)充分的軟組織松解和盂唇創(chuàng)面，以便松解剝離后能準(zhǔn)確迅速的將盂唇組織提到肩盂的邊緣便于固定，而創(chuàng)造一個有血運(yùn)的“骨床”對盂唇的愈合更為重要；(2)復(fù)合體牽引至盂唇緣時，應(yīng)注意打入導(dǎo)針的角度和深度，防止導(dǎo)針被空心鉆從骨內(nèi)帶出[10]；(3)固定骨性Bankart損傷可采用可吸收Bankart釘修復(fù)，但應(yīng)注意釘?shù)赖纳疃?，若釘?shù)捞珳\易將鉚釘擊碎造成固定失?。唬?）術(shù)后應(yīng)按照規(guī)范的內(nèi)容進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)功能訓(xùn)練，避免進(jìn)行不利于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢查和劇烈動作。

總之，早期行肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart重建手術(shù)可減少再脫位的發(fā)生，是治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的重要方法。但應(yīng)注意正確的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后規(guī)范的功能康復(fù)鍛煉。

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