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    剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療

    2011-07-03 12:10:36孫媛媛趙冬梅
    中國微創(chuàng)外科雜志 2011年8期
    關(guān)鍵詞:前壁中位數(shù)宮腔鏡

    孫媛媛 趙冬梅

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科,北京 100026)

    子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕上,是一種非常少見的異位妊娠,屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,發(fā)生率極低,約占妊娠的0.045%[1]。目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為:有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史,宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠囊,孕囊、絨毛或胎盤著床于前次子宮切口處,B超見子宮峽部前壁妊娠囊,且著床部位肌壁薄弱。本病在人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)時,如果處理不當(dāng),可發(fā)生不可控制的大出血或子宮破裂,甚至危及生命,需行子宮切除。因其臨床表現(xiàn)各異,早期易漏診和誤診。為提高對該病的認(rèn)識與早期診治水平,本文回顧性分析我院2004年1月~2010年12月收治的34例CSP,對其臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法進(jìn)行總結(jié),探討CSP合理的診治手段。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    通過我院病案信息系統(tǒng)對2004年1月~2010年12月住院病例進(jìn)行檢索,CSP共34例,年齡23~39歲,(31.7±4.4)歲。孕次2~7次,(3.7±1.3)次。均有剖宮產(chǎn)史,1次32例,2次2例。患病距上次剖宮產(chǎn)時間5個月~15年,(5.1±3.3年),期間無流產(chǎn)史。

    34例停經(jīng)5~16周,(8.2±3.2周),其中5~8周18例,8~12周13例,12~16周3例。28例有無痛性不規(guī)則陰道出血。7例外院人工流產(chǎn)失敗,其中2例出現(xiàn)失血性休克,另5例為持續(xù)性出血20 d~2個月,出血最多800 ml;7例外院行藥物流產(chǎn)術(shù)失敗,其中1例出血1500 ml,血紅蛋白(Hb)72 g/L。婦科檢查:子宮增大如孕5~16周,宮頸管存在,除1例婦科檢查示子宮峽部明顯膨大,余病例未見明顯其他異常改變。

    34例均經(jīng)陰道或腹部超聲彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)確診,15 例表現(xiàn)為妊娠囊位于子宮前壁下段切口處,與子宮前壁肌層關(guān)系密切,胎囊附著處肌層較薄(圖1);16例為子宮前壁下段混合回聲團(tuán),與前壁下段肌層分界不清;2例子宮峽部前壁明顯膨隆;1例失血性休克者子宮前壁漿膜層外凸非均質(zhì)回聲,盆腔大量游離液。其中彩色多普勒成像顯示病灶周邊較多或豐富血流信號15例,少量血流信號14例,無異常血流信號5例。子宮前壁肌層均變薄,厚度2~6mm。血人絨毛膜促性腺激素(hCG)均高于正常,33.3~143 705.5 m IU/ml,中位數(shù) 19 461.9 m IU/ml。

    1.2 治療方法

    (1)子宮動脈栓塞后清宮術(shù)(15例):適用于B超顯示病灶血運(yùn)較豐富,子宮下段不均質(zhì)包塊2~4cm者。方法是:在局麻下行右側(cè)股動脈穿刺,超選擇雙側(cè)子宮動脈,注入甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)50 mg,再用聚乙烯醇泡沫微粒及明膠海綿顆粒分別栓塞雙側(cè)子宮動脈,至血流阻斷。24~72 h后在腹腔鏡或B 超監(jiān)測下行清宮術(shù)。

    圖1 經(jīng)腹盆腔B超:子宮中位,子宮體9.0 cm×7.1 cm×5.7 cm,宮腔下段及前壁肌層內(nèi)可見妊娠囊,大小3.8 cm×2.4 cm ×1.9 cm,妊娠囊內(nèi)見胎芽,長徑0.8 cm

    (2)宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療(6例):B超顯示宮腔下段混合回聲團(tuán)>5.0cm,其與子宮前壁下段肌層分界不清,見豐富血流信號,邊緣達(dá)漿膜層,外院人工流產(chǎn)術(shù)失敗、MTX保守治療失敗、介入治療+清宮術(shù)失敗(表現(xiàn)為血hCG持續(xù)不下降),選擇在宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù),切除妊娠病灶加子宮修補(bǔ)[3]。

    (3)保守治療(11例):適用于B超提示子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠包塊3~5cm,無異常血流信號,或少量血流信號,病情穩(wěn)定,無出血傾向,有保守治療時機(jī)者。MTX宮頸注射,每次20~30 mg,隔日1次或每周2次,每48 h復(fù)查一次血hCG,根據(jù)其下降情況,調(diào)整用量。治療期間定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。

    (4)子宮切除(2例):診治中發(fā)生失血性休克,立即行子宮切除術(shù)。

    治愈標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)病例以病理見到妊娠組織為治愈;非手術(shù)病例以血hCG降至正常為治愈。

    2 結(jié)果

    32例保留子宮,2例切除子宮。所有病例均治愈。

    (1)15例行子宮動脈栓塞順利,術(shù)后24~72 h行清宮術(shù)。其中10例在腹腔鏡監(jiān)測下行清宮術(shù),鏡下見:剖宮產(chǎn)瘢痕處均見局部隆起2~3cm,7例漿膜顏色正常,3例局部隆起漿膜層呈紫藍(lán)色,吸宮后隆起消失。另外5例在B超監(jiān)測下行清宮術(shù),術(shù)中感覺子宮峽部有凹陷感。術(shù)中出血量5~20 ml,中位數(shù)10 ml,未出現(xiàn)大出血。住院時間3~11 d,中位數(shù)8 d。術(shù)后病理可見絨毛及蛻膜組織。

    (2)6例在宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù),宮腔鏡下見子宮下段糟脆蛻膜樣組織及壞死組織,腹腔鏡下見剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠凸向漿膜層,漿膜層光滑,病變組織血運(yùn)豐富,行妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)[3]。出血30~600 ml,中位數(shù)65 ml。住院時間8~20 d,中位數(shù)9 d。術(shù)后病理可見絨毛及蛻膜組織,病理診斷切口瘢痕處妊娠。

    (3)11例行MTX宮頸注射保守治療,共4~9次,MTX總量為80~180 mg。5例保守治療成功,住院時間10~72 d,中位數(shù)37 d。6例中轉(zhuǎn)行清宮術(shù):其中3例在治療過程中出血多于月經(jīng)量,B超提示子宮下段膨隆呈葫蘆狀,局部回聲不均4~7cm,血流較豐富,另3例血hCG降速緩慢,每周下降<15%,該6例中轉(zhuǎn)行B超監(jiān)測下清宮術(shù),1例術(shù)中出血400 ml,予填宮紗止血,余5例出血5~30 ml,住院時間14~72 d,中位數(shù)36 d。6例清宮病例均見絨毛及蛻膜組織。

    (4)2例在外院診治中發(fā)生失血性休克,轉(zhuǎn)來我院,急行子宮切除術(shù)。其中1例距上次剖宮產(chǎn)5年,停經(jīng)12周,外院診斷先兆流產(chǎn),人工流產(chǎn)術(shù)中出血300 ml,于我院B超提示子宮前壁漿膜層外凸非均質(zhì)回聲,診斷瘢痕妊娠、子宮破裂、腹腔出血,立即開腹手術(shù),見子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處破裂口長2cm,腹腔出血1500ml,行子宮切除術(shù),輸血1200 ml(600 ml自體血回輸)。另1例距上次剖宮產(chǎn)5個月,停經(jīng)50 d,外院診斷為宮內(nèi)妊娠,予米非司酮聯(lián)合米索流產(chǎn)失敗,轉(zhuǎn)行人工流產(chǎn)出血多于我院就診,急診B超示子宮下段非均質(zhì)包塊,2.3cm×2.5cm,與肌壁間界線欠清,CDFI見豐富血流信號,宮頸管內(nèi)見團(tuán)狀強(qiáng)回聲,考慮 CSP,Hb 60 g/L,在我院繼續(xù)出血300 ml,出現(xiàn)DIC,失血性休克,急診行子宮次全切除術(shù),術(shù)中出血1000 ml,輸血1800 ml。病理為剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠。

    3 討論

    3.1 CSP的診斷

    CSP是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型。其特點(diǎn)是孕囊完全位于或大部分位于子宮肌層內(nèi),被瘢痕處的纖維組織包裹。其發(fā)病機(jī)理多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是剖宮產(chǎn)術(shù)對子宮壁的破壞,并造成子宮肌層的連續(xù)性中斷而形成通向?qū)m腔的竇道,再次妊娠時孕卵種植于該竇道中[4]。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的上升,本病的發(fā)生率也逐漸增加。我院2004年1月~2008年12月CSP 11例,2009年1月~2010年12月23例,近2年的病例數(shù)占這7年總病例數(shù)的67.6%。目前彩色超聲多普勒血流顯像是診斷本病最可靠的方法[5~8],公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠囊,通常于子宮峽部前壁見妊娠囊,且著床部位肌壁薄弱[2]。另外,宮腔鏡也是診斷本病很好的方法,鏡下可見剖宮產(chǎn)切口處有孕囊或壞死組織,而宮腔無妊娠物。本組均有剖宮產(chǎn)史,34例中28例有停經(jīng)后陰道出血。通過超聲檢查,34例均明確診斷。

    3.2 CSP的處理方法

    回顧我院34例CSP病例,此病較復(fù)雜,建議根據(jù)患者病情選擇不同的個體化治療。

    對于包塊<5cm者選擇介入治療,病情穩(wěn)定后清宮,創(chuàng)傷小、安全、有效,術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短,預(yù)后良好,同時能夠保留子宮,適用于大多數(shù)病例;對病情危重的出血患者,也是值得選用的治療手段[9~13]。由于介入治療阻斷了血運(yùn),避免術(shù)中大出血,該組術(shù)中出血中位數(shù)10 ml。B超顯示包塊2~4cm者治療效果顯著。對于藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)失敗的患者也可成功實施。本組藥物流產(chǎn)失敗2例、人工流產(chǎn)失敗1例,出血較多(800~1500 ml),病情重(Hb 64 g/L),治療均成功。及早的介入治療,阻斷血運(yùn),或者選擇宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡切除病灶,有可能避免切除子宮。該方法治療成功率高(15例均成功),住院時間也很短(住院時間中位數(shù)8 d)。

    對于包塊直徑>5cm,B超顯示包塊血運(yùn)豐富,特別是保守治療或其他治療方法失敗的CSP,可以選擇宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡切除病灶+子宮修補(bǔ)手術(shù)[14]。本組2例外院人工流產(chǎn)失敗,3例MTX保守治療+介入治療或清宮術(shù)失敗,均在宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù),成功切除妊娠病灶+子宮修補(bǔ)。另有1例B超顯示子宮腔下段混合回聲團(tuán)5.5cm,與前壁下段肌層分界不清,見豐富血流信號,邊緣達(dá)漿膜層,因此選擇宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù),治療成功。

    對于病情穩(wěn)定的CSP,可予以保守治療(MTX宮頸注射),B超提示瘢痕處妊娠無異常血流信號,或少量血流信號,無出血傾向的患者可以選擇該治療。但我院實踐表明保守治療成功率較低(5/11)。血hCG下降不滿意的可行監(jiān)測下清宮術(shù)。本組6例在治療過程中出現(xiàn)陰道出血多于月經(jīng)量、B超提示子宮下段病灶血流較豐富或血hCG下降速度緩慢(每周小于15%),必須及時轉(zhuǎn)為B超監(jiān)測下清宮治療。不論治療成功還是中轉(zhuǎn)清宮治療,住院時間都較長(住院時間中位數(shù)36 d)。

    對于子宮破裂、腹腔出血、出現(xiàn)休克的患者,為挽救生命,立即行子宮切除,不要延遲。

    彩色超聲多普勒血流顯像是早期診斷CSP的簡單有效的方法,早期診斷對于及時正確的處理以及保留子宮具有重要的意義。應(yīng)遵循創(chuàng)傷小、安全性高、治療徹底、恢復(fù)快的原則,選擇個體化的治療方法。介入治療出血少,住院時間短,保留子宮,避免孕產(chǎn)婦死亡,值得推廣。

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