周薇 李靖 華春媛
超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施,防止神經(jīng)中樞敏感化,減少和消除傷害引起的疼痛[1]。布托啡諾是混合型阿片類受體激動(dòng)拮抗劑,鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng),鎮(zhèn)痛時(shí)間久,呼吸抑制和成癮性發(fā)生率較低。剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)患者常對(duì)麻醉操作和取胎操作有不同程度的不適感。本研究旨在觀察布托啡諾超前鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)麻醉操作和取胎操作的鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS評(píng)分)、術(shù)中患者鎮(zhèn)靜評(píng)分(MS)和新生兒apger評(píng)分的影響,以及惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。
選擇80例擬行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者,ASAⅠ~Ⅱ級(jí),年齡21~33歲,體重62~85kg,無硬膜外穿刺禁忌證,無胎兒宮內(nèi)窘迫,無術(shù)前用藥。將所有患者隨機(jī)分成兩組,每組各40例,兩組間年齡和體重比較差異無顯著性意義(P>0.05)。
A組(布托啡諾組)在麻醉操作前5min給予布托啡諾1mg加生理鹽水稀釋到5ml兩分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射。B組(對(duì)照組)在麻醉操作前5min給予生理鹽水5ml兩分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射。記錄A組靜脈給藥前后5min的血壓、心率。為避免操作因素的影響,兩組患者都由同一人進(jìn)行硬膜外麻醉操作,穿刺置管成功后硬膜外給予2%鹽酸利多卡因5ml作為試驗(yàn)量,3min后無全脊麻征,硬膜外給予0.75%羅哌卡因1.2mg/kg,間隔3min分兩次給予。麻醉平面控制在(T6~T8)~S,即可開始手術(shù)。
記錄A組靜脈給藥前后5min的血壓、心率并進(jìn)行比較。兩組術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果估計(jì)采用Ramsay評(píng)分(RS):1分為不安靜,煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),能被喚醒;5分為呼喚后反應(yīng)遲鈍;6分為深睡,呼喚不醒。兩組麻醉操作和取胎時(shí)的鎮(zhèn)痛效果估計(jì)采用視覺模擬評(píng)分(VAS):0分為無痛,10分為劇痛。記錄兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評(píng)分以及患者惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。
采用SPSS 10.0軟件包做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(25%~75%)區(qū)間表示,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,如P<0.05則差異有顯著性。
2.1 A組靜脈給藥前后患者血壓心率比較(見表1)A組患者靜脈給藥前后5min的血壓和心率組內(nèi)比較差異無顯著性意義(P>0.05)。
表1 A組患者給藥前后血壓心率
2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較(見表2)兩組RS評(píng)分比較差異有顯著性意義(P<0.05);兩組患者對(duì)麻醉操作的VAS評(píng)分A組低于B組,但比較差異無顯著性意義(P>0.05);兩組患者胎兒取出時(shí)的VAS評(píng)分A組低于B組,且比較有顯著性差異(P<0.05)。
表2 兩組患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分
2.3 新生兒Apgar評(píng)分比較(見表3)A組有一例患者因胎兒臍帶繞頸三周術(shù)前未查出,胎兒娩出1min Apgar評(píng)分僅7分,但5min和10min的Apgar評(píng)分均為10分。兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apger評(píng)分比較無顯著性差異(P>0.05)。
表3 兩組新生兒不同時(shí)間Apger評(píng)分
2.4 不良反應(yīng)(見表4)兩組患者均未發(fā)生呼吸抑制。A組發(fā)生惡心嘔吐的有6例,B組發(fā)生惡心嘔吐的有5例,兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較無顯著差異性(P>0.05)。A組靜脈給予布托啡諾后有14例患者發(fā)生一過性頭暈。
表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況
近年來,我國剖宮產(chǎn)率顯著增高,一般為15%~18%[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)中多應(yīng)用持續(xù)硬膜外麻醉,其特點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、麻醉作用時(shí)間長、術(shù)后能鎮(zhèn)痛,但有時(shí)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全(尤其是內(nèi)臟牽拉疼痛)及腹肌松弛不滿意而影響麻醉效果,麻醉失敗和阻滯不全發(fā)生率為9.55%[3]。
超前鎮(zhèn)痛理論認(rèn)為,手術(shù)疼痛可以分為兩個(gè)階段,初始階段由手術(shù)創(chuàng)傷釋放化學(xué)物質(zhì)和酶引起。手術(shù)創(chuàng)傷使脊髓傳導(dǎo)傷害性刺激的感覺傳遞發(fā)生改變,使脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)[4],即中樞敏感化,其結(jié)果使感覺視野擴(kuò)大,疼痛過敏,持續(xù)時(shí)間延長。手術(shù)等傷害性刺激,通過激活釋放一些傷害物質(zhì)如P物質(zhì)、興奮性氨基酸等[5]介導(dǎo),作用于致敏的高閾Aδ和C纖維傷害感受器而發(fā)生疼痛敏感作用,使背角脊髓神經(jīng)元興奮性增強(qiáng),對(duì)正常無傷害性刺激反應(yīng)也增強(qiáng)。目前預(yù)防中樞敏感化的有效方法就是超前鎮(zhèn)痛[6],即預(yù)先用局麻藥行局部神經(jīng)阻滯來防止傷害性沖動(dòng)傳入或用麻醉性止痛藥降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化。
布托啡諾是混合型阿片受體的激動(dòng)-拮抗劑,其代謝產(chǎn)物通過激動(dòng)κ阿片肽受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[7],而對(duì)μ-受體則具有激動(dòng)和拮抗雙重作用。布托啡諾與阿片受體結(jié)合牢固,具有半衰期長,作用時(shí)間長的特點(diǎn)。其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng),同等劑量下,其鎮(zhèn)痛效力為哌替啶的30~50倍,鎮(zhèn)痛時(shí)間持久,對(duì)呼吸抑制作用小,藥物依賴性、成癮性低[8]。布托啡諾等阿片類藥物的超前應(yīng)用,通過阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激,或在感受傷害前先阻止中樞神經(jīng)興奮性,可降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化,達(dá)到良好的超前鎮(zhèn)痛效果[9]。
A組靜脈給予布托啡諾后有14例患者發(fā)生一過性頭暈,其產(chǎn)生的原因可能為給藥速度過快、藥物劑量過大導(dǎo)致,減少用藥劑量,減慢給藥速度將減少一過性頭暈的發(fā)生率。另外,布托啡諾超前鎮(zhèn)痛后仍有一定比例的患者發(fā)生惡心嘔吐,故止吐藥的預(yù)防性使用仍有必要。
本研究結(jié)果顯示,布托啡諾超前鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)效果確切,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無影響,對(duì)新生兒Apgar評(píng)分無影響,能減輕患者麻醉操作和取胎操作時(shí)的不適感,且有明顯的鎮(zhèn)靜作用,不良反應(yīng)發(fā)生率低,值得臨床應(yīng)用。
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