不阻斷肝門血流行肝左外葉腫瘤切除138例報告

李哲 劉凱 張博 楊家和

常溫下肝門阻斷來控制出血是目前國內(nèi)肝臟外科普遍應(yīng)用的肝臟手術(shù)方法，但其對術(shù)后肝臟功能恢復(fù)的影響也是肝臟外科醫(yī)生不得不面臨的重要問題之一。本文回顧性分析上海東方肝膽外科醫(yī)院綜合治療三科自2005年7月～2009年12月收治的肝臟左外葉腫瘤患者的手術(shù)及術(shù)后短期恢復(fù)情況，探討不阻斷肝臟血流切除肝左外葉腫瘤的可行性及利弊。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

本組患者共138例，為保證可比性，均為原發(fā)性肝癌患者。其中男性89例，女性49例，年齡26～77歲，平均年齡47歲，中位年齡51歲，有乙肝病史者112例，丙肝病史者2例，住院時已有肝硬化病史者98例。術(shù)前肝功能為Child A級115人，Child B級23人，無Child C級患者。行肝左外葉腫瘤局部切除者41例，肝左外葉切除者97例，術(shù)中均不行肝門阻斷，僅預(yù)防性放置肝門阻斷帶。術(shù)后病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌為101例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌為33例，混合性肝癌為4例。

1.2 切肝方法

采用全身麻醉，切口為雙側(cè)肋緣下屋頂形切口或右側(cè)肋緣下切口，常規(guī)分離肝周韌帶，切斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶顯露左肝，解剖第一肝門并放置阻斷帶備用。鉗夾法斷肝，遇血管、膽管予以結(jié)扎。斷面檢查有無出血或漏膽，予以縫扎。大網(wǎng)膜覆蓋于創(chuàng)面或斷面對攏縫合。

2 結(jié)果

全部138例患者順利完成肝腫瘤切除術(shù)，另有同期約210例肝左外葉腫瘤切除采用第一肝門阻斷法（Pringle’s 法）。與行第一肝門阻斷切除病例相比，該138例患者術(shù)中出血量稍多（160～600ml，平均320ml），手術(shù)時間無明顯改變（1.4～3.6小時，平均2.1小時），術(shù)后住院時間稍短（7～13天，平均9.2天），術(shù)后3天肝功能損害較輕（總膽紅素15～31umol/L，平均22.3umol/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶45～657U/L，平均326U/L）。術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生反應(yīng)性胸腔積液15例，發(fā)生率為10.9%；腹水14例，發(fā)生率為10.1%；腹腔感染3例，發(fā)生率為2.2%。無肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡（表1）。

表1 阻斷與不阻斷肝門切除肝左外葉腫瘤的比較

3 討論

3.1 肝臟切除手術(shù)中的主要困難

在各種肝臟切除手術(shù)中最讓外科醫(yī)生擔(dān)心的兩個主要問題就是肝臟手術(shù)中出血量大和切除術(shù)后肝功能損害甚至衰竭。如術(shù)中出血量大，除了會造成血壓降低危及生命外，還可能因肝、腎等重要臟器灌注不足造成術(shù)后恢復(fù)期肝功能損害、腎功能損害等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]，而且術(shù)中及術(shù)后大量輸血也是引起各種并發(fā)癥的常見因素[2-3]。目前國際上仍主要采用肝門阻斷的方法來阻斷肝血流，以減少和控制出血，但肝血流阻斷會在不同程度上引起肝臟灌注不足，導(dǎo)致肝組織的缺血-再灌注損傷[4]。因此，必須合理選擇正確的肝門阻斷方法。Pringle’s 法仍是目前肝切除術(shù)中常用的肝血流阻斷方法。其優(yōu)點(diǎn)是可以完全阻斷肝動脈和門靜脈的入肝血流，操作簡便易行，無需過多操作，且除肝門區(qū)腫瘤外，幾乎可用于各種類型肝切除術(shù)。但該法的最大缺點(diǎn)是肝臟缺血損害明顯，術(shù)后肝臟功能恢復(fù)較慢。因此，如何選擇合適的肝臟血流阻斷方法成為肝臟外科醫(yī)生在肝臟切除術(shù)中最重要的考慮內(nèi)容之一。目前常見的減輕肝功能損害的方法有半肝阻斷及不阻斷切肝兩種。在半肝阻斷切肝的過程中，需仔細(xì)分離第一肝門，由于第一肝門處血管分支較多，在分離時可能出血較多，但一旦解剖完畢并行半肝阻斷后，斷肝可從容進(jìn)行，并且對斷肝后的處理較精細(xì)，術(shù)中及術(shù)后出血量能有效控制，可有效減少術(shù)后膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，并且術(shù)后ALT、TBIL恢復(fù)較快。因此，半肝血流阻斷對于預(yù)防肝臟缺血-再灌注損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較第一肝門阻斷有明顯優(yōu)勢，安全性較高。另一個減少肝功能損害的有效方法即不阻斷肝門切肝，由于在切除過程中肝門部血流并未阻斷，無明顯缺血過程，術(shù)后肝功能損害較輕，恢復(fù)較快，但不阻斷肝門切肝對于腫瘤位置、切除范圍及患者腹腔情況要求較高，需仔細(xì)選擇合適的病例。

3.2 不阻斷肝門血流切除肝左外葉腫瘤的可行性分析

本組病例分析結(jié)果顯示，不阻斷和阻斷肝門與術(shù)中出血量無明顯關(guān)聯(lián)。因此筆者認(rèn)為根據(jù)不同患者的病情和切除范圍，在留置阻斷帶以保證患者安全的前提下，充分暴露肝臟，不阻斷肝門亦能完成部分切肝手術(shù)。國內(nèi)任少平等認(rèn)為下列情況可考慮不阻斷肝血流：(1)周圍性肝葉切除，如左外葉，右前葉等。(2)肝臟無異常腫大，估計斷肝時可控制斷面的半肝切除。(3)肝硬化明顯的患者行肝葉、肝段或不規(guī)則性肝切除。如患者凝血功能較差，或是肝周圍惡性腫瘤的患者，為減少出血和腫瘤轉(zhuǎn)移，可在離肝切線外緣用7號線作一扣鎖縫合后切肝[5]。肝左外葉位于腹部中上部，體積明顯小于肝右葉。當(dāng)手術(shù)中離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶及左側(cè)三角韌帶后，可充分顯露左外葉甚至左半肝，并將其向下、向外牽拉，有利于手持肝臟并控制出血，從而更有利于在不阻斷肝門的情況下行肝部分切除手術(shù)。但是，在不阻斷肝門切肝過程中，對切除手法及緊急情況處理經(jīng)驗(yàn)的要求較高。任少平等[5]認(rèn)為采用不阻斷肝門切肝，下列要點(diǎn)必須掌握：(1)術(shù)者應(yīng)充分了解肝臟的解剖病理生理特點(diǎn)，有較豐富的切肝經(jīng)驗(yàn)。(2)能良好地暴露肝臟，包括肝拉鉤切口選擇，肝周韌帶充分游離，并預(yù)置第一肝門阻斷帶等。(3)手術(shù)組人員熟練的配合(包括麻醉醫(yī)生護(hù)士)。(4)估計肝斷面可在主刀者的控制之下，遇出血時可用擠壓或手指壓迫法控制出血，助手快速吸引，看清出血位置及原因后給予鉗夾或修補(bǔ)止血[5]。筆者認(rèn)為預(yù)置第一肝門阻斷帶為切除過程中重要一環(huán)，有些外科醫(yī)生在成功進(jìn)行多例不阻斷肝門切肝后，可能出現(xiàn)盲目自信，對于預(yù)置阻斷帶要求不嚴(yán)格，致使遇到突發(fā)狀況后手忙腳亂，無法及時控制創(chuàng)面出血造成大量失血危及患者生命或影響術(shù)后恢復(fù)。本組138例患者均在手術(shù)中預(yù)置阻斷帶后，手持肝左葉控制出血，切除過程中出血量較第一肝門阻斷患者無明顯增加，手術(shù)時間無明顯增加，術(shù)后肝功能損傷較輕，術(shù)后恢復(fù)較快。因此，筆者認(rèn)為對于肝左外葉腫瘤，如腫瘤范圍局限于左外葉，且腹腔情況較好，經(jīng)過適當(dāng)分離可充分顯露肝左外葉，術(shù)者可手持左外葉并控制肝血流，可考慮采用預(yù)置肝門阻斷帶、不阻斷肝門切肝的方法，如操作得當(dāng)，不會明顯增加出血量及手術(shù)時間，且術(shù)后肝功能損害較輕，恢復(fù)較快，術(shù)后住院天數(shù)縮短，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 減輕肝切除術(shù)中肝功能損害的前景展望

第一肝門阻斷（Pringle’s法）因具有操作簡便，阻斷效果較好，容易控制等特點(diǎn)，仍然是目前國內(nèi)肝臟外科中應(yīng)用最多的肝切除術(shù)阻斷方法，對于多數(shù)患者來說可以安全的完成手術(shù)。但隨著外科操作技術(shù)的發(fā)展與外科醫(yī)生對于術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥等要求的提高，需要我們對于不同的患者和病情采取不同的切除方法。結(jié)合本組138例不阻斷肝門切肝的分析，筆者認(rèn)為對于肝臟左外葉局限性腫瘤，腹腔情況較好，尤其是患者肝功能較差、肝硬化較重的患者，采用不阻斷肝門切肝的方法可以取得較好的效果。另外，目前國內(nèi)采用半肝血流阻斷切肝的病例也處于上升階段，該方法適用于局限于半肝的較大腫瘤切除，且有利于術(shù)中仔細(xì)處理肝創(chuàng)面，術(shù)后肝功能損害亦較第一肝門阻斷為輕。因此，在技術(shù)允許的情況下，根據(jù)患者病情及基礎(chǔ)情況選擇合適的肝血流阻斷方法尤為重要。

[1]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1226-l230.

[2]ISHIKAWA M，YOGITA S，MIYAKE H，et a1.Clarification of risk factors for hepateetomy in patients with hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology，2002，49(48)：1625-1631.

[3]JOHN D，AT.EX C.The impact of new technonogy on hepatic resection for maliguancy[J].Arch Surg,2001，136(11)：1307-1313.

[4]李良科,段勇.2種肝血流阻斷法在肝癌切除術(shù)中的比較[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2007,15(9):761-766.

[5]任少平,趙鴻志,曾顯斌,等.不阻斷肝門的肝切除術(shù)63例治療體會[J].中國普通外科雜志,2007,16(8):820-821.