無創(chuàng)正壓通氣治療急性心肌梗死并發(fā)左心衰竭

張海珍，魏 瑛

急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭的患者致死率高，傳統(tǒng)的藥物治療往往效果不佳。近年隨著機(jī)械通氣技術(shù)的發(fā)展以及心肌梗死治療手段的增多，在搶救心肌梗死患者的過程中，越來越多地需要使用機(jī)械通氣輔助治療來提高患者的存活率。2008年4月—2011年3月，采用無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）鼻罩式雙向正壓通氣治療50例患者，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇50例急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭住院患者，診斷采用中華心血管病雜志制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡46歲～82歲（7 6.4歲±18.1歲）；男28例，女22例；前壁心肌梗死8例，廣泛前壁26例，下壁6例，前壁并發(fā)高側(cè)壁10例。所有患者均有程度不等的低氧血癥，33例達(dá)到Ⅰ型呼吸衰竭［氧分壓（PaO2）≤60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）］，10例達(dá)到Ⅱ型呼吸衰竭［PaO2≤60mmHg、二氧化碳分壓（PaCO2）≥50 mmHg］。兩肺滿布濕啰音35例，伴哮鳴音12例。患者在急性心肌梗死常規(guī)治療基礎(chǔ)上，經(jīng)靜脈使用多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油、速尿等強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管治療30min無效，行BiPAP鼻罩式機(jī)械通氣。

1.2 方法 50例均采用德國Drager Evita 2dura呼吸機(jī)，經(jīng)鼻罩雙向正壓通氣，以流速觸發(fā)、壓力支持同步呼吸，氧濃度40%～60%，潮氣量6mL/kg～7mL/kg，吸氣末壓（8～15）cmH2O（1 cmH2O＝0.098kPa）、呼氣末壓2cmH2O～12cmH2O，持續(xù)使用至嚴(yán)重呼吸困難緩解，以后間斷使用3d，重病者除進(jìn)食、飲水外連續(xù)使用3d～5d。治療后病情改善穩(wěn)定48h者給予間斷脫機(jī)逐步撤停呼吸機(jī)。當(dāng)無創(chuàng)正壓通氣治療30min至2h，而呼吸、心率、血壓和血氧飽和度（SaO2）無改善時，立即給予氣管插管侵入性機(jī)械通氣治療。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 所有患者在治療前及治療后定時監(jiān)測并記錄血壓、心率、呼吸、體位、肺部啰音、呼吸困難情況。在通氣前及癥狀明顯改善后（在機(jī)械通氣后3d～6d）各測動脈血?dú)?次，包括血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、SaO2。

1.4 病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) 心率、血壓、呼吸等生命體征恢復(fù)正常，兩肺濕啰音減少到50%肺野以下。動脈血?dú)饣謴?fù)正常。

2 結(jié) 果

2.1 血?dú)夥治龊团R床指標(biāo)比較 治療前后血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、SaO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表1。臨床指標(biāo)中44例患者經(jīng)BiPAP鼻罩式機(jī)械通氣后呼吸困難改善，呼吸頻率降低，繼而心率減慢。肺部濕啰音完全消失40例，消失時間2d～5d。

表1 治療前后血?dú)夥治黾芭R床指標(biāo)（±s）

表1 治療前后血?dú)夥治黾芭R床指標(biāo)（±s）

時段 pH PaO2 mmHg PaCO2 mmHg SaO2%HR/min R－R間期/ms收縮壓mmHg舒張壓mmHg治療前 7.37±0.15 66.10±5.72 37.12±3.52 83.53±3.41 93.63±5.32 26.31±3.52 149.32±10.42 72.58±5.92治療后 7.42±0.20 87.50±7.501） 40.15±4.321） 94.72±4.101） 80.22±5.101） 17.68±5.251） 118.72±12.281） 68.45±4.781）與治療前相比，1）P＜0.01

2.2 轉(zhuǎn)歸 按病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，44例好轉(zhuǎn)，6例治療后因癥狀無緩解行氣管插管機(jī)械通氣。BiPAP鼻罩式機(jī)械通氣治療急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭總有效率為88%。

3 討 論

急性心肌梗死后，短時間內(nèi)心肌收縮力明顯下降以致心排血量急劇下降，心室充盈壓顯著升高，導(dǎo)致急性左心衰竭的發(fā)生。由于左心室功能減退，肺循環(huán)瘀血，肺泡內(nèi)出現(xiàn)大量滲出，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加導(dǎo)致彌散障礙和換氣障礙，PaO2顯著下降，其引起的缺氧難以通過常規(guī)吸氧糾正［1，2］。無創(chuàng)正壓通氣作為急性左心衰竭的一種搶救措施，能有效緩解肺水腫的癥狀，改善PaO2/FIO2、PaCO2和呼吸頻率，減少氣管插管比率［3，4］。所謂BiPAP是指吸氣期氣道正壓（IPAP）和呼氣期氣道正壓（EPAP）。IPAP主要作用是部分替代呼吸肌做功，從而降低自主呼吸做功、改善氣體交換、增加潮氣量及分鐘通氣量、降低呼吸頻率。BiPAP允許患者在兩個持續(xù)氣道內(nèi)正壓水平上自主呼吸，具有自主呼吸與控制通氣并存的特點(diǎn)，避免人機(jī)對抗，屬無創(chuàng)通氣，避免了氣管切開和氣管插管，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。由于保留了患者講話和吞咽功能，依從性比較好，特別適用于意識清醒的患者［5］。

本研究應(yīng)用BiPAP鼻罩式雙向正壓通氣治療50例急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭患者，有效率88%。BiPAP鼻罩式機(jī)械通氣改善急性左心衰竭的機(jī)制有［6，7］：增加心排血量。胸內(nèi)正壓使左心室與胸主動脈周圍壓力相對增加，使得左心室只要較小的室壁張力即可產(chǎn)生較大的壓力；胸主動脈內(nèi)與其他血管之間的壓力降落可產(chǎn)生降低后負(fù)荷的效應(yīng)。肺水腫患者心排血量決定因素是后負(fù)荷，故降低后負(fù)荷的措施都可增加心排量。改善氣體交換。改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，PEEP增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和肺間質(zhì)液回流入血管腔。促進(jìn)水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)分布，PEEP使肺泡毛細(xì)血管周圍壓力升高，故水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)移動。擴(kuò)張陷閉肺泡。機(jī)械通氣可減少呼吸肌做功，降低耗氧量［8］。

在充分使用藥物治療的基礎(chǔ)上，采用低潮氣量、高PEEP經(jīng)鼻面罩BiPAP機(jī)械通氣，可有效改善急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭患者的癥狀和預(yù)后，是一項有前景的治療方法。

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