姑息性PCI治療高齡非ST段抬高型心肌梗死40例

尹 達 周旭晨 朱 晧 黃蓉翀 王少鵬 王俊杰 張佑生 賈玉卿 孫夢涵

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科，遼寧 大連 116011)

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是高齡冠心病患者的主要表現(xiàn)形式，遠期預后差。目前其治療方法主要為介入干預和藥物保守治療，然而如何選擇仍然爭議較多。高齡是冠心病介入治療遠期死亡率和嚴重心血管不良事件的獨立預測因子，高齡冠心病患者PCI圍術期風險更高。高齡也是抗凝治療發(fā)生出血的獨立預測因子，大多數(shù)患者難以耐受長期藥物強化治療。本研究旨在探討僅對“罪犯病變”進行姑息性PCI，對高齡(年齡＞80歲)急性NSTEMI患者的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 對象 2008年9月至2009年11月我院診斷為急性NSTEMI的患者，符合以下入選標準:年齡＞80歲、發(fā)病前心絞痛小于加拿大心血管病學會(CCS)2級、心功能小于〔紐約心臟病學會(NYHA)〕2級、無心源性休克、無活動性出血、如合并惡性腫瘤需情況穩(wěn)定，預計存活時間大于1年、非規(guī)律透析。共84例入選，隨機分為姑息性PCI組(40例)和強化藥物組(44例)。兩組一般臨床資料無顯著差異。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 PCI方法:患者術前均自愿簽署手術同意書。入院時給予“阿司匹林300 mg+氯吡格雷150～300 mg的負荷量”。“低分子肝素0.6 mg Q12h皮下注射”至術后3 d。術前接受“阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg大于5 d”，對比劑均選用等滲型“碘克沙醇注射液”。術前 2～4 h開始以“1 ml/min”的速度靜脈輸注“氯化鈉注射液”指數(shù)后6～12 h進行“水化”。術中僅對“罪犯病變”行支架植入術。支架選擇“可降解涂層西羅莫司支架”及“微盲孔紫杉醇藥物涂層支架”。術后口服“阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg”3個月。藥物強化治療:患者入院時給予“阿司匹林300 mg+氯吡格雷150～300 mg的負荷量”。此后給予“阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg、硝酸鹽類血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、阿托伐他汀鈣10～20 mg”口服1年，目標血壓控制于“130/80 mmHg”，目標心率靜息時“50～60次/min”。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。

2 結果

住院期間兩組均無死亡、急性心梗、急性左心衰發(fā)生。隨訪1年后，與強化藥物組比較，姑息性PCI組患者心絞痛的發(fā)作程度〔加拿大心血管病學會分級(CCS)〕明顯減輕(2.96±0.85 vs 1.23±0.63，P=0.002)、急性左心衰(13.6%vs 5%，P=0.000 1)、急性心梗的發(fā)生率(6.8%vs 2.5%，P=0.02)顯著減少，生活質量明顯提高。出血(4.5%vs 2.5%，P=0.08)、心源性死亡(6.8%vs 5%，P=0.11)和腎功惡化(2.3%vs 2.5%，P=0.38)兩組無顯著差異。

3 討論

高齡NSTEMI患者既往常有心力衰竭、心肌梗死及血運重建史，左心室射血分數(shù)(LVEF)較低，易發(fā)生嚴重心律失?；蛐牧λソ?，而且常合并有貧血、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、腎功能不全等慢性疾病〔2〕。冠脈病變常以多支冠脈病變?yōu)橹?，血管直徑偏小，病變彌漫鈣化，同一血管常伴有多處病變〔3〕，病情復雜，預后不良。

高齡冠心病患者全身各臟器功能減退，對藥物的代謝功能較青壯年大大減退。對以強化抗凝、抗血小板為核心的冠心病二級預防治療難以耐受。大多數(shù)患者因出血、轉氨酶升高、腎功能惡化等藥物副作用而被迫停藥。高齡是抗凝治療導致出血的獨立危險因素，OASIS5研究〔4〕中，應用抗凝劑治療，65歲以上患者出血發(fā)生率明顯高于65歲以下患者。

經皮冠狀動脈介入治療是開通血管，挽救缺血心肌的有效方法。然而早期研究〔5〕顯示高齡是冠心病介入治療遠期死亡率和嚴重心血管不良事件的獨立預測因素，與非老年患者相比，老年冠心病患者PCI圍術期風險更高。裸支架時代〔2〕，高齡與低齡老年患者相比手術的成功率(97.4%vs 98.5%)、再狹窄率(11.19%vs 11.93%)相似，住院病死率(1.33%vs 0.10%)、出血并發(fā)癥(4.98%vs 1.00%)和1年病死率明顯升高(5.65%vs 1.41%)，提示高齡冠心病患者可以從支架治療中獲益，但PCI手術風險大。隨著藥物洗脫支架應用的廣為普及，75歲的老年患者因為腎衰竭、糖尿病、高血壓、左心室功能不全和三支病變而致PCI風險更高〔6〕;與＜75歲的患者相比，住院期間和6個月的病死率更高，而隨訪6個月的主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率沒有明顯差異。

2009年TCT會議上發(fā)表的TRIANA研究收錄了2005～2007年23家西班牙醫(yī)院226例75歲或以上的發(fā)病時間在6 h以內的急性心?；颊?，對直接PCI術及溶栓兩種主要開通閉塞血管的治療方式進行了比較。結果顯示兩組間主要終點(30 d死亡率、再?；蛑職埿宰渲?無差異(溶栓組25.4%;PCI組18.9%，P=0.21)，兩組間大出血比例(4.5%vs 3.8%;P=0.78)及輸血比例(3%vs 5.3%，P=0.35)沒有差異。此外，直接PCI術組腎衰比例未增加(6.1%vs 7.5%)。該研究顯示，在高齡老年急性心?；颊?，直接PCI術優(yōu)于溶栓。Hosmane等研究〔7〕顯示，急性心肌梗死發(fā)生心源性休克的患者，采用經皮冠脈介入治療，其長期生存率似乎與年輕患者的相似。Merchant等〔8〕連續(xù)觀察了91例急性心肌梗死接受首次PCI的高齡患者和88例隨機選擇的擇期PCI的高齡患者。結果發(fā)現(xiàn)兩組成功率均達90%以上。

在介入治療策略的選擇上，此類高危人群中，完全血管化的作法及其作用仍有爭議。Varani等〔9〕研究中356例＞80歲的患者中48%接受了完全再血管化，754例＜80歲的患者65%接受了完全再血管化，前者住院期間死亡和血管并發(fā)癥、30 d和12個月的病死率均高于后者。部分血管重建，強調對“罪犯血管、罪犯病變”的治療，術后患者可能仍會有一定的臨床癥狀，但發(fā)生嚴重心血管事件的風險會大大降低。老年冠心病患者LVEF＜40%、靶血管供應大范圍心肌區(qū)域或合并急性冠脈綜合征均應考慮部分血運重建〔10〕。由于高齡冠心病患者的以上特點，完全血運重建會面臨更大的風險和困難，而部分血管重建成功率高、風險降低，是否進行完全再血管化應權衡臨床得失。

本研究入選的患者盡管伴有復雜的并發(fā)癥但臨床情況相對穩(wěn)定。在治療策略上，采取了在最短的時間內、應用最少的造影劑、最短的支架長度治療罪犯病變，并不強調罪犯血管的完全重建的治療策略，所有接受PCI的患者均獲得了手術成功。所選用的支架可在短期內形成內皮化，盡可能縮短雙聯(lián)抗血小板藥物的應用時間。隨訪1年時姑息性PCI組較藥物強化治療組的死亡率無顯著差異，出血、腎功惡化等嚴重并發(fā)癥并未增加，患者的心絞痛的程度、心衰的發(fā)作、急性心梗的發(fā)生明顯改善，生活質量獲得顯著提高。

隨著介入醫(yī)生技術的不斷提高，介入器械的飛速發(fā)展，以往的復雜病變逐漸變得相對簡單，PCI的適應證不斷擴大。AHA/ACC治療指南也提出適宜血運重建并且同意進行介入治療的高齡患者，應有機會被選擇進行介入治療。故高齡本身并非是PCI的禁忌證，對于高齡合并NSTEMI患者，PCI是當前臨床實踐中成功率高而病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率可以接受的治療手段。對于慎重選擇的高齡患者可從中獲益。

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