骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡陳舊股骨頸骨折

馬立峰 ,郭艾 ,吳杰,李強(qiáng) ,王志義

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京醫(yī)院骨科,北京 100050)

隨著社會(huì)人口老齡化,股骨頸骨折發(fā)生率呈上升趨勢。該疾病是骨質(zhì)疏松癥常見的并發(fā)癥,致殘率和死亡率較高[1]。在臨床工作中無移位的 GardenⅠ型骨折和嵌插的GardenⅡ型骨折并不少見,其中一些患者由于就診不及時(shí)或者被漏診很容易由新鮮骨折變?yōu)殛惻f骨折,加之老年人多伴有糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病以及患肢廢用性骨質(zhì)疏松,這類骨折治療起來很棘手。我院自 2005年 1月至 2008年 1月,共收治老年陳舊性股骨頸骨折 30例,通過人工雙極股骨頭置換術(shù)取得滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例 30髖,其中男 13例,女 17例;年齡 76～ 84歲,平均 78.7歲。 按照 Garden分型,GardenⅢ型 9例,GardenⅣ型 21例。受傷原因均為行走時(shí)不慎摔傷。受傷至手術(shù)時(shí)間為 1.2～ 3.7個(gè)月,平均 2.6個(gè)月。通過雙能骨密度儀檢查,全部患者均伴有骨質(zhì)疏松癥。30例患者中27例術(shù)前均伴隨 1種或 1種以上內(nèi)科疾病,如心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。13例患有高血壓病,8例患有冠心病,5例患有陳舊性腦梗塞,15例患有糖尿病,2例患有肺氣腫。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 入院后積極治療伴隨疾病,控制血壓、血糖等,提高患者手術(shù)耐受力。應(yīng)常規(guī)做超聲心動(dòng)檢查評(píng)價(jià)患者心血管功能。常規(guī)做下肢靜脈超聲,排除深靜脈血栓,防止術(shù)中及術(shù)后發(fā)生肺栓塞。如存在下肢深靜脈血栓,術(shù)前應(yīng)放置靜脈濾器。行骨密度檢查以了解患者骨質(zhì)情況,作為術(shù)后治療骨質(zhì)疏松的依據(jù)。根據(jù)查體和輔助檢查結(jié)果,按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)[2],術(shù)前 ASA評(píng)估Ⅲ級(jí)以上暫緩手術(shù)[3]。術(shù)前通過藥物將心率控制在 90次 /min以內(nèi),血氧飽和度在 90%以上 ,吸氧后氧分壓提高至 80mm Hg以上,空腹血糖控制在 11.2 mmol/L以內(nèi),尿酮體陰性,血壓控制在 160/90 mm Hg以內(nèi),射血分?jǐn)?shù)大于 0.55。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)采用髖后外側(cè)入路,分離部分臀大肌,牽開臀中肌,顯露外旋肌群,距股骨附著點(diǎn) 1.0 cm處切斷外旋肌群,標(biāo)記梨狀肌并牽開,顯露后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。由于長時(shí)間的陳舊骨折,關(guān)節(jié)囊攣縮、黏連、增厚,需切除關(guān)節(jié)囊進(jìn)行充分松解。由于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松癥加之患肢廢用性骨質(zhì)疏松,因此使用髓腔銼時(shí)用力要均勻,不能粗暴以防造成股骨骨折。使用骨水泥時(shí)要密切觀察血壓、心率等生命體征變化,如發(fā)生骨水泥植入綜合征,要及時(shí)處理[4]。安裝股骨假體時(shí)要注意維持股骨前傾角 10°～20°,防止術(shù)后關(guān)節(jié)脫位[5]。對(duì)有大粗隆上移、臀中肌攣縮、影響關(guān)節(jié)復(fù)位的患者需行大粗隆截骨,關(guān)節(jié)復(fù)位后使用鋼絲將大粗隆固定到股骨假體柄上。關(guān)節(jié)復(fù)位后大量生理鹽水沖洗手術(shù)切口,放置負(fù)壓引流管,縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢保持外展中立位,在床上進(jìn)行股四頭肌肌力鍛煉,活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié),進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后 48h內(nèi)拔除引流管,拔管后鼓勵(lì)患者借助習(xí)步架行走并使用 CPM功能鍛煉。皮下注射低分子肝素 7～10 d預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后 3 d測量假體周圍股骨骨密度。與此同時(shí)口服鈣片 600mg1次 /d、骨化三醇 0.5μg1次 /d和阿侖膦酸鈉 70mg 1次 /周治療骨質(zhì)疏松癥,治療時(shí)間至少 1年。在服藥期間要求患者多食海產(chǎn)品、豆制品和乳制品等含鈣豐富的食品,忌煙酒、咖啡和碳酸飲料等影響鈣吸收的食品。術(shù)后復(fù)查時(shí)要常規(guī)進(jìn)行骨密度檢查。

1.3 術(shù)后評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估和影像學(xué)檢查 術(shù)后 3、6、12個(gè)月以及 12個(gè)月后的每年進(jìn)行隨訪,使用 Harris評(píng)分對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。 Harris評(píng)分總分為 100分,90～ 100分為優(yōu),80～ 89分為良,70～ 79分為可,小于 70分為差。同時(shí)還要進(jìn)行影像學(xué)檢查,觀察假體周圍是否出現(xiàn)透亮帶、骨水泥斷裂以及假體下沉。

1.3.2 假體周圍骨密度測量 根據(jù) Gruen分區(qū)法[6]將股骨假體周圍劃分為 7個(gè)興趣測量區(qū)(region of interest,ROI),術(shù)后 3 d以及術(shù)后 3、6、12個(gè)月(服用阿侖膦酸鈉期間)測量各興趣測量區(qū)骨密度值 ,將術(shù)后 3d的骨密度值作為標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)骨密度變化率公式[6]:骨密度變化率=(BM D本次—BMD第 1次)/BMD第 1次×100%計(jì)算各興趣區(qū)骨密度變化率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)術(shù)后 3、6、12個(gè)月假體周圍骨密度變化率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以()表示 ,采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

28例患者獲得完整隨訪,2例患者在隨訪過程中分別因冠心病和腦梗塞死亡。隨訪時(shí)間 2.3～4.7年 ,平均 3.5年。末次隨訪時(shí)根據(jù) Harris評(píng)分優(yōu) 6例,良 16例,中 5例 ,差 1例,優(yōu)良率為 78.6%。 Harris評(píng)分由術(shù)后的平均 71分 (68～80分)提高到末次隨訪時(shí)的平均 82分 (74～85分),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。采用單因素方差分析進(jìn)行處理,術(shù)后12個(gè)月患者股骨假體周圍 ROI1區(qū)、ROI2區(qū)、ROI6區(qū)和ROI 7區(qū)骨密度變化率較術(shù)后 3個(gè)月和術(shù)后 6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),見表 1。X線檢查未見假體移位及周圍出現(xiàn)透亮帶,無病例需要翻修。沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥。無患者因口服藥物治療骨質(zhì)疏松癥出現(xiàn)返酸、噯氣、惡心等消化道不良反應(yīng)的癥狀。典型病例影像學(xué)資料見圖 1～3。

表1 術(shù)后 3、6、12個(gè)月假體周圍各興趣區(qū)骨密度變化率的比較(%)

3 討 論

髖部骨折是老年人最常見、最嚴(yán)重的損傷,有文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)計(jì)到 2050年全球發(fā)病人數(shù)將達(dá)到 260萬人[7]。新鮮的股骨頸骨折如果沒有及時(shí)得到處理或者隱匿的骨折被漏診就會(huì)成為陳舊性骨折,在時(shí)間上陳舊性股骨頸骨折是傷后 3周及 3周以上的骨折[8],較新鮮骨折處理起來更加棘手。

圖1 陳舊性股骨頸骨折傷后 16周術(shù)前X線片示骨折斷端骨吸收明顯

圖2 術(shù)后 3個(gè)月 X線片示假體位置良好,假體周圍骨小梁稀疏

圖3 術(shù)后 1年 X線片示假體周圍未出現(xiàn)透亮線,假體近端周圍骨小梁稀疏程度減輕

3.1 術(shù)前評(píng)估的重要性 高齡患者重要器官功能衰退,多伴有心腦血管、糖尿病等疾病,手術(shù)耐受性差。股骨頸骨折既可使原有疾病加重,又可以誘發(fā)新的疾病,通過良好的圍手術(shù)期處理可以減少或避免合并癥的發(fā)生,提高患者的生存率。郭艾[9]指出,老年性髖部骨折的治療難點(diǎn)包括內(nèi)固定強(qiáng)度較弱、合并癥較多及創(chuàng)傷后機(jī)體代償和免疫功能低下而恢復(fù)緩慢。在術(shù)前詳細(xì)詢問病史,全面仔細(xì)的體格檢查顯得尤為重要。對(duì)患者的健康狀況做出準(zhǔn)確的評(píng)估,并制定周密的術(shù)前準(zhǔn)備計(jì)劃,最大程度提高臟器功能,積極創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)。該組病人術(shù)前均按 ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí),對(duì) ASA評(píng)估Ⅲ級(jí)以上者暫緩手術(shù)。王瑋等[3]進(jìn)行回顧性研究,對(duì) 339例 65歲以上老年骨科患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果表明ASA評(píng)估Ⅲ級(jí)以上的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,不應(yīng)選擇手術(shù)治療。該組病人進(jìn)行評(píng)估后再?zèng)Q定是否手術(shù)治療,無患者因手術(shù)而死亡。

3.2 假體類型的選擇 老年股骨頸骨折治療的目的是如何能早期下床活動(dòng)、減少并發(fā)癥、改善和提高生存質(zhì)量[10]。在理論上,骨水泥型半髖關(guān)節(jié)的優(yōu)勢在于骨水泥增加了假體與髓腔之間的匹配,假體可以獲得即刻穩(wěn)定性。由于陳舊性股骨骨折患者患肢發(fā)生了廢用性骨質(zhì)疏松,骨皮質(zhì)較薄,若術(shù)中使用非骨水泥型假體,在擴(kuò)髓時(shí)可能會(huì)發(fā)生股骨骨折,加之非骨水泥型假體術(shù)后不能立即負(fù)重或者不能完全負(fù)重,骨質(zhì)疏松程度會(huì)進(jìn)一步加重。自 20世紀(jì) 90年代以來,隨著真空骨水泥攪拌技術(shù)、脈沖式加壓沖洗髓腔、骨水泥槍壓力填充等第 3代骨水泥技術(shù)的使用,骨水泥假體的優(yōu)勢更加明顯。在術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)不能盲目操作[11],動(dòng)作要輕柔,要根據(jù)試模正確選擇最終的假體型號(hào),避免造成假體周圍骨折。凌志恒等[12]對(duì) 38例 85歲以上老年股骨頸骨折患者采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療,按 Harris評(píng)分功能優(yōu)良率為 92.1%,療效滿意,認(rèn)為是治療超高齡老年股骨頸骨折最適當(dāng)?shù)倪x擇。

3.3 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是全身骨代謝性疾病,其發(fā)病率逐年增高,隨著骨量減少骨質(zhì)強(qiáng)度下降,輕微外力就可導(dǎo)致高齡患者發(fā)生股骨頸骨折、椎體壓縮骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折。我國是世界上人口最多的國家,目前正在步入老齡化社會(huì),預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥以及骨質(zhì)疏松性骨折的重要性不言而喻。無論從保障國民身體健康考慮,還是從減輕家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)考慮,骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折都應(yīng)該引起高度重視[13]。以往骨科醫(yī)師只注重骨折的手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)等臨床問題,忽略了術(shù)后對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療,這必然會(huì)出現(xiàn)其他部位骨折以及假體周圍骨折、假體松動(dòng)、降低假體使用壽命等諸多問題。從我們假體周圍骨密度的觀察結(jié)果可以看出,骨密度的變化率為負(fù)值,這是因?yàn)樾g(shù)后患肢廢用性骨質(zhì)疏松、假體的應(yīng)力遮擋效應(yīng)以及老年人骨礦化異常都會(huì)造成假體周圍骨密度進(jìn)一步下降,而且假體近端 (ROI 1、 2、 6、 7區(qū) )較假體遠(yuǎn)端 (ROI 3、 4、5區(qū) )下降的速度更快[14]。

目前諸多學(xué)者認(rèn)為,鈣和活性維生素 D3是治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)用藥。攝入適量的鈣可以減緩骨量丟失的速度,改善骨礦化?；钚跃S生素 D是鈣平衡的重要調(diào)節(jié)因子,通過調(diào)控鈣磷的吸收和經(jīng)尿液排出鈣磷的數(shù)量、甲狀旁腺激素的產(chǎn)生等方式維持體內(nèi)礦環(huán)境平衡。該組病人術(shù)后常規(guī)口服鈣片、骨化三醇和阿侖膦酸鈉 1年,1年后根據(jù)骨密度情況再制定下一步治療方案。我們的隨訪結(jié)果顯示術(shù)后 12個(gè)月患者股骨假體近端即 ROI1、2、6、7區(qū)骨密度變化率較術(shù)后 3個(gè)月和術(shù)后 6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ,并且患者 X線假體周圍未出現(xiàn)透亮線、假體周圍未出現(xiàn)骨溶解等現(xiàn)象,表明骨質(zhì)疏松治療是有效的,而且治療應(yīng)該是長期系統(tǒng)的。

雙膦酸鹽是人工合成的一類焦膦酸鹽類似物,包括含氮雙膦酸鹽和非含氮雙膦酸鹽,具有很強(qiáng)的抑制骨吸收的作用。含氮雙膦酸鹽如阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉等較非含氮雙膦酸鹽抗骨吸收作用強(qiáng)、副作用小,因此在臨床中應(yīng)用較多。雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)后口服雙膦酸鹽的時(shí)間意見不一,但是諸多學(xué)者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第 1年內(nèi)規(guī)律口服雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松、預(yù)防發(fā)生假體周圍骨溶解、延長假體使用壽命是十分必要的[14]。一定程度導(dǎo)致發(fā)生食管炎是雙膦酸鹽的主要副作用,但按常規(guī)劑量口服雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松是安全的。 Fogelman等[15]對(duì) 15066名患者進(jìn)行臨床觀察,對(duì)按常規(guī)劑量口服雙膦酸鹽 3年治療骨質(zhì)疏松癥組與服用阿司匹林組進(jìn)行比較,食管炎和消化道潰瘍等消化道副作用的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí),雙膦酸鹽對(duì)血鈣、磷沒有影響。應(yīng)用阿侖膦酸鈉可以降低再骨折的發(fā)生率[16],服用阿侖膦酸鈉 3年,椎體和髖部骨折再發(fā)生率分別降低 47%和 51%。Moroni等[17]進(jìn)行臨床研究顯示,阿侖膦酸鈉可以增加患者骨折術(shù)后的骨質(zhì)與內(nèi)植物的整合度,其對(duì)內(nèi)植物周圍骨質(zhì)骨密度值及內(nèi)植物拔出時(shí)的扭力都有增強(qiáng)作用。

綜上所述,人工雙極股骨頭置換治療老年陳舊性股骨頸骨折成功與否與充分的術(shù)前準(zhǔn)備、系統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中認(rèn)真操作以及術(shù)后正規(guī)的治療骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)。積極治療骨質(zhì)疏松癥可以延長假體使用壽命,防止再骨折的發(fā)生。

[1]Bhan S,Eachempati KK,Malhotra R.Primary cementless total hip arthroplasty for bony ankylosis in patients with ankylosing spondylitis[J].J Arthroplasty,2008,23(6):859-866.

[2]Martin SB,Nicolai BF,Billy BK,et al.Pathogenesis and management.strategies for postoperative delirium after hip fracture[J].Acta Orthop Scand,2004,75(4):378-389.

[3]王瑋,沈惠良,曹光磊,等.65歲以上老年骨科患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 [J].中國矯形外科雜志,2006,14(6):425-427.

[4]Kuehn KD,Ege W,Gopp U.Acrylic bone cements:mechanical and physical properties[J].Orthop Clin North Am,2005,36(1):29-39.

[5]Dorr LD,Wan Z,Malik A,et al.A comparison of surgeon estimation and computerd tomographic measurement of femoral component anteversion in cementless total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(11):2598-2604.

[6]Franz M A,Carmen LE,Frank M A,et al.Precision of the measurements of periprosthetic bone mineral density in hips with a custom-made femoral stem[J].J Bone Joint Surg,2004,82(10):1065.

[7]Beloosesky Y,Hershkovitz A,Guz A,et al.Clinical characteristics and long-term mortality of occult hip fracture elderly patients[J].Injury,2010,41(4):343-347.

[8]王靜,卜延民,張鐵良.陳舊性股骨頸骨折的分型與治療 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(12):1019-1020.

[9]郭艾.老年性骨折及其治療 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(9):999-1002.

[10]張景賢,劉豐,劉梅 ,等.人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折 [J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(8):634-635.

[11]張濤 ,韓冠生,劉濤 ,等.雙極半髖股骨柄兩種固定方法的近期療效比較 [J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(9):1096-1097.

[12] 凌志恒 ,潘峻,宮堅(jiān) ,等.人工股骨頭置換治療 85歲以上股骨頸骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2007,13(4):221-222.

[13]賀良,鐘偉,李寧.骨質(zhì)疏松性骨折患者住院治療費(fèi)用(2000-2006年)統(tǒng)計(jì) [J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(5):321-323.

[14]馬立峰,郭艾.雙膦酸鹽對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期假體周圍骨密度的影響 [J].中國矯形外科雜志,2007,15(2):270-271.

[15]Fogelman I,Moreland L,Woodson D,et al.Gastrointestinal side effects and endoscopic findings similar between risedronate and place-treated patients[J].Osteoporos Int,2000,11(suppl2):179-183.

[16]聶瑋,李曉林.抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折作用的研究進(jìn)展 [J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2010,16(8):606-610.

[17]Moroni A,Faldini C,Hoang KA,et al.Alendronate improves screw fixation in osteoporoic bone[J].J Bone Joint Surg(Am),2007,89(1):96-101.